Удовлетворительная систолическая функция левого желудочка: польза, последствия, рекомендации, список

Содержание

Удовлетворительная систолическая функция левого желудочка: польза, последствия, рекомендации, список

Патогенетической основой систолической дисфункции левого желудочка является снижение его сократительной способности. Сократимость миокарда — это способность сердечной мышцы развивать определенную силу и скорость сокращений, не изменяя длину кардиомиофибрилл. Эта способность зависит в основном от их упруговязких свойств.

Показателем сократимости является максимальная скорость нарастания внутрижелудочкового давления в фазу изометрического (изоволюмического) сокращения — (dp/dt макс), так как этот показатель мало зависит от изменения притока крови, т. е.

от нагрузки «на входе», и от давления в аорте, т. е. от нагрузки «на выходе». Данный показатель, где: dp принято называть индексом изоволюмической сократимости миокарда.

1/3 – КСР ЛЖ,

где ТМЖП – толщина межжелудочковой перегородки, ТЗСЛЖ – толщина задней стенки левого желудочка, ВП – внутренняя поверхность.

Расчет скорости нарастания давления в левом желудочке dp/dt на основании непрерывноволнового допплеровского сигнала из области митральной регургитации. В приведенном примере dp/dt находится на уровне 701 мм рт.ст./с, что существенно ниже нормы (>1000 мм рт.ст./с). Схематическое изображение расчета индекса глобальной функции желудочка («myocardial performance index», MPI, индекс Tei) на основании профиля входящего митрального и выходящего аортального потока, а также их взаимосвязь с физиологическими интервалами. ICT -время изоволюмического сокращения, IRT – время изоволюмического расслабления, ЕТ – время изгнания. На практике достаточно измерить лишь интервал между двумя профилями митрального входящего потока (а) и время изгнания (b).

в) Вычисление скоростей нарастания и снижения давления в левом желудочке (dp/dt).

Профиль митральной регургитации, регистрируемый в режиме непрерывноволновой спектральной допплерографии, позволяет приближенно оценить скорости раннесистолического нарастания давления и позднесистолического снижения давления в левом желудочке.

Для этого, как правило, используется временной интервал между точкой максимальной моментной скорости регургитации 1 м/с (соответствует желудочковопредсердному градиенту давлений на уровне 4 мм рт.ст.

) и точкой максимальной моментной скорости регургитации 3 м/с (соответствует желудочково-предсердному градиенту давлений на уровне 36 мм рт.ст.). Коэффициент «(36 мм рт.ст. – 4 мм рт.ст.

)/длительность интервала» отражает скорость раннесистолического нарастания давления и, соответственно, позднесистолического снижения давления в левом желудочке, что хорошо коррелирует с максимальным показателем dp/dt. Следует помнить, что расчет строится не на истинном давлении в желудочке, а на градиенте давлений между левым желудочком и левым предсердием, и кроме того, рассчитанный показатель dp/dt не обязательно соответствует максимальному dp/dt. Однако при помощи этой методики можно произвести приближенную оценку положительного и отрицательного экстремумов кривой dp/dt.

г) Индекс Tei (myocardial performance index, индекс глобальной функции желудочка*). *В отечественной литературе также встречается обозначение этого индекса как «систолодиастолического индекса миокарда».

Этот индекс, предложенный С.Tei, является попыткой количественной оценки систолической и диастолической функции левого желудочка на основании технически несложных измерений.

Допплеровский сигнал трансмитрального входящего потока и трансаортального выходящего используется для определения интервала от конца входящего митрального потока первого сердечного цикла до начала входящего митрального потока следующего цикла, а также для определения длительности фазы изгнания. Расчет индекса показан на рисунке ниже.

Заболевания миокарда, особенно КБС, обычно приводят к увеличению как времени изоволюмического сокращения, так и времени изоволюмического расслабления, что отражается в нарастании этого безразмерного индекса, в норме не превышающего 0,49.

Хотя была показана диагностическая и прогностическая ценность этого показателя как раз при легких степенях сердечной недостаточности, но индекс имеет ограничения, аналогичные ограничениям, известным для положенных в его основу систолических интервалов (особенно зависимость от пред- и постнагрузки), что делает его похожим на параметр IVRT (время изоволюмического расслабления).

Тканевая допплерография базальных отделов перегородки из апикального доступа. Слева – нормальная скорость Е’ в нормальном желудочке, справа – сниженная скорость Е’ в желудочке с выраженной дисфункцией.

д) Параметры тканевой допплерографии. Тканевая допплерография позволяет получить важные и клинически значимые параметры для оценки глобальной систолической функции. Во время систолы наряду с укорочением поперечника (в норме примерно на 25%), т.е.

«циркулярным» сокращением левого желудочка, происходит также в процентном отношении менее значительное (около 12%) продольное укорочение длинной оси, причем преимущественно за счет базальных двух третей этой оси.

Такое укорочение придает левому желудочку в конце систолы конусовидную форму, менее округлую, чем в конце диастолы.

Уже давно было отмечено, что продольное укорочение, распознаваемое по смещению митрального кольца в сторону верхушки, вносит важный вклад в изгнание крови, что не учитывается при классическом анализе поперечника желудочка, например, на основании показателя фракции укорочения.

Было показано, что амплитуда и скорость движения митрального кольца позволяют хорошо оценить фракцию выброса левого желудочка, причем как раз в том случае, когда верхушка плохо визуализируется. Нормальное значение находится в диапазоне 12±2 мм.

Измерение скорости продольного движения митрального кольца (максимальной в области базального бокового сегмента) при помощи тканевой допплерографии, наряду с определением пиковой систолической скорости (S), позволяет оценить глобальное систолическое укорочение, прежде всего означенной стенки, но также и всего желудочка (см. также статьи по эхокардиографической оценке тканей на данном сайте), В то время как скорости движения базальных сегментов (благодаря физической непрерывности зон миокарда) позволяют оценивать глобальную функцию желудочка, измерение параметров деформации (strain и strain rate) вносит вклад в количественную оценку региональной деформации.

е) Минутный объем. Относительно простая возможность оценки насосной функции заключается в расчете ударного объема: это произведение интеграла линейной скорости движения крови в выносящем тракте левого желудочка или в области клапана легочной артерии, вычисляемого на основании импульсно-волнового допплеровского исследования, и площади поперечного сечения соответствующей зоны.

– Также рекомендуем «ЭхоКГ региональной систолической функции левого желудочка”

Редактор: Искандер Милевски. 26.12.2019

Оглавление темы «ЭхоКГ левого желудочка.”:

Фракция выброса: как правильно использовать и что можно использовать еще для оценки систолической функции левого желудочка. Обзор

Фракция выброса — один из самых используемых показателей в кардиологии. Это отношение ударного объема к конечно-диастолическому объему. Ударный объем равен разнице между конечно-диастолическим и конечно-систолическим объемом.

При всей очевидной простоте и информативности ФВ на самом деле в ее использовании есть много подводных камней, приводящих к ложной уверенности в своей осведомленности и ошибкам.

Кроме того, существуют хорошие альтернативные критерии оценки систолической функции ЛЖ.

Эта статья является кратким изложением обзоров:

Плюс несколько моих комментариев и ценных ссылок на дополнительные источники.

Не раз наблюдал ситуацию:

опытный эхокардиографист у внешне здорового пациента проводит измерения и получает фракцию выброса (ФВ) левого желудочка, скажем, 44%. Пауза. Эхокардиографист внимательно смотрит на пациента, ЭКГ, спрашивает, есть ли у пациента одышка при ходьбе. Потом снова проводит измерения и получает цифру, скажем, 59%. Эта цифра и попадает в отчет.

Так часто бывает. Это не является признаком недостаточной квалификации эхокардиографиста. Просто вариабельность получаемой цифры слишком высока.

Вариабельность ФВ обусловлена:

  1. Зависимостью от качества визуализации
  2. Чем неправильнее форма левого желудочка, чем менее гомогенно он сокращается, тем сложнее получить удовлетворительную по точности цифру.
  3. Фаза дыхания влияет на ФВ. В идеале ФВ надо измерять с задержкой дыхания на выдохе.
  4. ФВ зависит от нагрузки. Высокое АД может снизить ФВ, высокая преднагрузка может повысить. Сократимость так же влияет на ФВ, а сама сократимость зависит от состояния вегетатики и нагрузки.
  5. Есть несколько алгоритмов получения ФВ. У каждого своя норма. Если два исследователя будут использовать разные алгоритмы, то и ФВ у них будет отличаться.

Снижение ФВ может быть при снижении ударного объема или при увеличении конечно-диастолического объема. Поэтому ФВ определяется не только сократимостью ЛЖ, но и ремоделированием ЛЖ.

Существенно дилатированный левый желудочек с низкой ФВ может давать нормальный ударный объем, достаточный для полного отсутствия симптомов СН.

С другой стороны, маленький ЛЖ с нормальной ФВ может давать низкий ударный объем, что приведет к развитию СН.

Сниженная ФВ может наблюдаться у здоровых атлетов с дилатированным левым желудочком, в статье представлен такой случай: у здорового атлета конечно-диастолический индекс 143 мл/м2, ФВ 0,46, то есть явно снижена.

ФВ зависит от пред- и постнагрузки, а так же сократимости миокарда. Конечно-диастолический объем зависит от преднагрузки, конечно-систолический — от постнагрузки. Сократимость влияет на оба объема. Поскольку эти факторы постоянно меняются, значит и ФВ не может быть константой.

ФВ не является чувствительным параметром для динамического мониторинга функции ЛЖ. Хорошо известно, что один и тот же пациент с систолической СН в компенсированном практически бессимптомном состоянии и в острой декомпенсированной СН может иметь идентичную ФВ.

Технические проблемы, связанные с определением ФВ

Существует несколько математических алгоритмов расчета ФВ левого желудочка при эхокардиографии, каждый из которых дает свой результат.

Иными словами, если вы измерите ФВ одному пациенту во время одного исследования, используя три алгоритма Teichholz, Simpson и площадь-длинна, вы получите три разные цифры.

Интересно, что в самых солидных публикациях не указывается, каким образом получена ФВ в представленных данных.

Старинный алгоритм Teichholz, хоть и находится в меню, наверное, всех существующих сегодня аппаратов для эхокардиографии, не рекомендован к использованию, поскольку дает результат, не связанный с реальностью. Этот алгоритм очень популярен, так как дает быстрый результат.

Проблема в том, что оператор задает аппарату только конечно-диастолический и конечно-систолический размер левого желудочка (КДР и КСР). Формула расчета ФВ допускает, что левый желудочек является эллипсом. Объем этого эллипса расчитывается исходя из его диаметра (измеренные КДР и КСР).

При этом считается, что левый желудочек сокращается равномерно во всех сегментах.

Дело в том, что левый желудочек действительно немного похож на равномерно сокращающийся эллипс только в норме. В большинстве же патологических случаев, связанных со снижением ФВ, левый желудочек имеет скорее шаровидную форму и может сокращаться неравномерно.

Например, базальные сегменты могут быть гиперкинетичны (тут мы измеряем КДР и КСР), а средние и верхушечные сегменты могут формировать большую дискинетичную постинфарктную аневризму.

В результате алгоритм Teichholz даст неадекватную высокую ФВ, когда она на самом деле будет низкой.

Итак, алгоритм Teichholz не рекомендован.

Нигде не встречал сравнение алгоритмов Simpson и площадь-длинна. Вероятно, их ценность сходна. Негомогенность сократимости ЛЖ создает проблему измерения ФВ при их использовании. Частично эта проблема решается использованием двух взаимно-пересекающихся плоскостей при замерах (эндокард левого желудочка обводят в четырехкамерной и двухкамерной позиции), или трехмерной эхокардиографией.

Еще большую сложность приносит асинхронность сокращения желудочков, как, например, при блокаде левой ножки пучка Гиса. Эта проблема на сегодня решения не имеет. Это значит, что при асинхронном сокращении ЛЖ его ФВ будет определена менее точно, и ничего тут не поделаешь.

Вторая проблема: плохая воспроизводимость ФВ. Измерьте трижды ФВ одному пациенту одним алгоритмом за одно исследование и получите три цифры. Что делать?

Наиболее воспроизводимые результаты дают кардиальная контрастная МРТ и трехмерная эхокардиография. Последняя рекомендована для серийных измерений ФВ, если это имеет клиническое значение (например при кардиотоксической химиотерапии).

Использование эхоконтрастов увеличивает точность. Считается, что они нужны в 10-15% исследований, но это зависит от качества ультразвуковых систем.

Воспроизводимость увеличивается, если:

  1. повторные исследования проводит один и тот же оператор
  2. используя один и тот же аппарат и алгоритм расчета ФВ
  3. измерять нужно при задержанном на выдохе дыхании
  4. нужно избегать циклов, следующих за длинной паузой, например постэкстрасистолической
  5. при фибрилляции предсердий выбирать средние интервалы R-R

Для тонкой оценки динамики систолической функции лучше подходит global longitudinal strain, чем ФВ, но об этом ниже.

Что такое нормальная ФВ?

Норма может быть определена для конкретных групп: возрастных и половых. Этот подход, впрочем, практически не используется в клинике.

Сниженной ФВ называют менее 53%.

На практике различные клинические ситуации имеют свои ключевые значения ФВ.

Польза от блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и б-блокаторов доказана при ФВ меньшей 40%.

СН с сохраненной ФВ. В разное время считалось, что в этом случае ФВ больше чем 40-50%. Следует заметить, что это определение включает в себя пациентов, у которых систолическая функция все же снижена.

Кроме того, принимая во внимание существенную вариабельность повторных измерений ФВ, значимая часть пациентов при повторных измерениях будут входить в эту группу и покидать ее.

Такая же неопределенность будет с пациентами с восстановившийся ФВ.

Если ФВ ниже 40%, то ее значение коррелирует с прогнозом: чем ниже ФВ, тем хуже. Если же ФВ выше 40%, то четкой корреляции ее значения с прогнозом нет. Global longitudinal strain коррелирует с прогнозом независимо от ФВ, поэтому является более ценным показателем.

Значение ФВ менее 35% при ишемической кардиомиопатии до сих пор рассматривается как основание для установки кардиовертера-дефибриллятора, хотя, скорее всего этот критерий со временем будет заменен, например, оценкой миокардиального фиброза с помощью МРТ или негомогенности сокращения миокарда.

Не надо допускать, чтобы ФВ заслоняла собой всю картину

Интрепретировать ФВ надо в контексте других показателей.

Например низкая ФВ при маленьком левом желудочке может давать куда более драматичную картину, чем низкая ФВ при дилатированном желудочке, поскольку в первом случае ударный объем будет намного ниже, в то время, как во втором случае он может быть нормальным. Наличие гипертрофии, асинхронии, повышенного давления наполнения левого желудочка существенно увеличивают риск при сниженной ФВ.

Фв правого желудочка

Фв правого желудочка не может быть определена так же легко, как для левого, поскольку его полость имеет сложную геометрическую форму: он виде полумесяца прилегает к круглому в сечении левому желудочку, а выраженный входящий и выходящий тракты делают его похожим на букву V. Трехмерная эхокардиография позволяет получить Фв правого желудочка. При ее отсутствии используются косвенные методы оценки систолической функции правого желудочка, самый простой из которых — систолическая экскурсия трикуспидального кольца.

Новые альтернативы ФВ

Наиболее перспективным эхокардиографическим показателем систолической функции ЛЖ на сегодня выглядит глобальная продольная деформация (global longitudinal strain — GLS).

Этот параметр не нов и его широкое применение было задержано значительной вариабельностью точности измерения деформации миокарда среди ультразвуковых систем разных производителей. На сегодня эта проблема выглядит приемлемо решенной, и открывается ниша для его использования.

Норма глобального SR от 15.9% до 22.1%. С возрастом этот параметр в норме уменьшается, в отличие от ФВ.

Что из себя представляет GLS?

Strian (деформация) это изменение расстояния между двумя точками за определенное время. В систолу расстояние между точками, например, в базальном и среднем передних сегментах уменьшается.

Это расстояние автоматически расчитывается ультразвуковым аппаратом, который привязывает точки к визуализируемой ультраструктуре миокарда.

GLS получают усредняя продольный strain между всеми сегментами из апикального доступа.

Ссылки на подробное описание методики в конце статьи.

Где место для ФВ, а где для нового критерия систолической дисфункции GLS?

ФВ так же актуальна, как и раньше при СН для ее диагностики и классификации, а так же для принятия решений при клапанных пороках, установке кардиовертера-дефибриллятора при ишемической кардиомиопатии и прочего.

GLS необходим в случае:

  1. необходимости динамического тонкого наблюдения за функцией ЛЖ (например при кардиотоксической химиотерапии: относительное уменьшение GLS более чем на 15% говорит о кардиотоксическом эффекте с риском развития систолической дисфункции в будущем)
  2. при любом подозрении на дисфункцию ЛЖ
  3. при подозрении на СН с восстановившейся ФВ
  4. для уточнения прогноза при СН

Подробно о методике strain и strain rate тут и тут.

Эхокардиография для чайников, часть 4. Диастолическая дисфункция

Продолжение статьи. Эхокардиография – что это такое? Объяснение для врачей некардиологов.

И снова здравствуйте! Я продолжаю вещать про эхокардиографию.

Надеюсь, доктора, которые до этого ничего не слышали об ЭхоКГ, получают из моих публикаций что-то полезное. Мы уже разобрали систолическую функцию левого желудочка, роль которой, в принципе, понятна из её названия.

Теперь же перейдем к более диковинной вещи – диастолической функции. Эта тема, на мой взгляд – одна из самых непростых и незаслуженно забытых в эхокардиографии.

Текста у меня получилось много, так что готовьтесь!

Эхокардиография для чайников, часть 3. Нарушения локальной сократимости

Все мы видели заключение по ЭхоКГ.

Начинается оно обычно с колонки цифр, потом идет измерение фракции выброса и описание локальной сократимости, а следом – столь загадочная строчка «диастолическая функция левого желудочка нарушена по I типу».

Как показывает мой личный опыт, многие врачи понятия не имеют, что это значит. Что это за первый тип? И какой тогда второй? Плохо это или хорошо? Попробуем разобраться.

Для начала, чуть-чуть напомню физиологию диастолы левого желудочка. Она состоит из четырех фаз:
1). Изоволюметрическое расслабление, во время которого митральный клапан ещё закрыт, но миокард левого желудочка уже готовится принять кровь, поэтому становится менее жестким.

2). Ранее наполнение, когда митральный клапан открывается за счет разницы давления между левым предсердием и левым желудочком, и кровь пассивно перетекает из одной полости в другую; на эту фазу в норме приходится около 80% объема трансмитрального кровотока.

3). Диастаз – фаза, во время которой давление между желудочком и предсердием выравнивается.

4). Систола предсердия – фаза, при которой остаток крови покидает предсердие за счёт его активного сокращения.

Самыми важными для нашего разговора будут 2 и 4 фаза, поскольку именно они оцениваются при эхокардиографии. При исследовании трансмитрального кровотока они видны в виде двух пиков, Е и А. Есть несколько критериев, по которым оценивается их соотношение (импульсно-волновой допплер, тканевой допплер, кровоток в легочных венах), но, в конечном итоге, для клинициста важен только результат:

— Если пик Е больше пика А, то с диастолической функцией сердца всё нормально.

— Если за счёт повышения диастолической жесткости левого желудочка 80% крови не успевают затечь в него пассивно, то предсердию приходится сокращаться сильнее. В этом случае пик А будет больше пика Е, это и есть тот самый пресловутый I тип дисфункции.

— Далее, по мере прогрессирования миокардиального фиброза, соотношение пиков, казалось бы, выравнивается.

Это обусловлено ростом давления в левом предсердии, которое, в свою очередь, начинает с большей силой выталкивать кровь в левый желудочек во время раннего наполнения.

Такой тип дисфункции называется «псевдонормальный»: соотношение-то в норме, но левый желудочек отнюдь не в норме. Отличить его от нормального можно с помощью ряда простых приемов, не буду их перечислять.

— Когда миокардиальный фиброз зашёл уже совсем далеко, то наступает следующий тип диастолической дисфункции – рестриктивный.

При этом типе давление в левом предсердии настолько повышено, что митральный клапан резко распахивается и кровь втекает в желудочек подобно бурному потоку.

Пик Е будет очень высоким, а пик А – совсем крохотным, предсердие ничего не может впихнуть в настолько измененный желудочек во время своей систолы. Этот тип еще делят на два подтипа – обратимый и необратимый.

То же самое, только вкратце: диастолическая дисфункция это плохо. Если она по I типу – это плохо, но терпимо. Если по псевдонормальному типу – это очень плохо. Если по рестриктивному типу – это совсем плохо.

А теперь самое главное: почему это важно? Если у пациента есть тяжелые нарушения диастолической функции, то систолическая функция у него, как правило, тоже пострадала. Он либо уже перенес инфаркт, либо находится на грани, либо у него вообще уже развилась кардиомиопатия.

Но что такое изолированная диастолическая дисфункция по I типу? Как правило, это молодые пациенты 40-50 лет. У них есть небольшая гипертония (или нет), избыточный вес (или нет). Отёки, как правило, отсутствуют. Они пришли с неспецифическими жалобами на одышку.

По ЭхоКГ всё идеально, кроме пресловутой строчки «диастолическая функция левого желудочка нарушена по I типу». Что, спрашивается, с ними делать? Ответ на этот вопрос еще окончательно не дан в мировом сообществе. Существует несколько мнений, как их лечить, но все сходятся в одном: у них сердечная недостаточность.

Раньше ее так и называли, «диастолическая сердечная недостаточность». Теперь учёные все-таки решили, что этот термин неточный, и называют её «сердечная недостаточность с сохранной (сохранённой) фракцией выброса левого желудочка» (heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF).

Согласно последним данным, представленным на конгрессе Европейского сообщества кардиологов в Лондоне, этим заболеванием страдает порядка 50% пациентов с сердечной недостаточностью.

Казалось бы, надо брать и лечить! Но то, что очевидно для врачей, совсем не очевидно для страховых компаний. Поэтому, насколько мне известно, они безжалостно штрафуют кардиологов, которые пишут диагноз «сердечная недостаточность» пациентам, у которых нет ни отёков, ни увеличения печени, ни инфаркта.

Что в этой ситуации делать врачам? Умышленно аггравировать состояние пациентов в дневниках? Не писать им диагноз от греха подальше? В обоих случаях, мы оказываемся в проигрыше. Поэтому давайте лучше начнем массово говорить о том, что такое заболевание есть, и что его нужно лечить.

Может, тогда к нам прислушаются.

Фракция выброса левого желудочка сердца: нормы, причины понижения и высокой, как повысить

Что такое фракция выброса и зачем ее нужно оценивать?

Многие годы безуспешно боретесь с ГИПЕРТОНИЕЙ?

Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить гипертонию принимая каждый день…

Фракция выброса сердца (ФВ) — это показатель, отражающий объем крови, выталкиваемой левым желудочком (ЛЖ) в момент его сокращения (систолы) в просвет аорты. Рассчитывается ФВ исходя из соотношения объема крови, выбрасываемой в аорту, к объему крови, находящейся в левом желудочке в момент его расслабления (диастолы). То есть когда желудочек расслаблен, он вмещает в себя кровь из левого предсердия (конечный диастолический объем — КДО), а затем, сокращаясь, он выталкивает часть крови в просвет аорты. Вот эта часть крови и является фракцией выброса, выраженной в процентах.

Фракция выброса крови является величиной, которую технически просто рассчитать, и которая обладает достаточно высокой информативностью относительно сократительной способности миокарда. От этой величины во многом зависит необходимость назначения сердечных препаратов, а также определяется прогноз для пациентов с сердечно-сосудистой недостаточностью.

Чем ближе к нормальным значениям фракция выброса ЛЖ у пациента, тем лучше сокращается его сердце и благоприятнее прогноз для жизни и здоровья. Если фракция выброса намного ниже нормы, значит, сердце не может нормально сокращаться и обеспечивать кровью весь организм, и в таком случае сердечную мышцу следует поддерживать с помощью лекарственных средств.

Как рассчитывают фракцию выброса?

Данный показатель может быть рассчитан по формуле Тейхольца или Симпсона. Расчет осуществляется с помощью программы, автоматически вычисляющей результат в зависимости от конечных систолического и диастолического объема левого желудочка, а также его размеров.

Более удачным считается расчет по методу Симпсона, так как по Тейхольцу в срез исследования при двухмерной Эхо-КГ могут не попасть небольшие участки миокарда с нарушенной локальной сократимостью, в то время как при методе Симпсона в срез окружности попадают более значительные участки миокарда.

Несмотря на то, что на устаревшей аппаратуре применяется метод Тейхольца, современные кабинеты УЗ-диагностики предпочитают оценивать фракцию выброса методом Симпсона. Полученные результаты, кстати, могут отличаться – в зависимости от метода на величины в пределах 10%.

Нормальные показатели ФВ

Нормальное значение фракции выброса отличается у разных людей, а также зависит от аппаратуры, на которой проводится исследование, и от метода, по которому рассчитывают фракцию.

Усредненные значения составляют приблизительно 50-60%, нижняя граница нормы по формуле Симпсона составляет не менее 45%, по формуле Тейхольца – не менее 55%. Этот процент означает, что именно такое количество крови за одно сердечное сокращение необходимо протолкнуть сердцу в просвет аорты, чтобы обеспечить адекватную доставку кислорода к внутренним органам.

О запущенной сердечной недостаточности говорят 35-40%, еще более низкие значения чреваты скоротечными последствиями.

У детей в периоде новорожденности ФВ составляет не менее 60%, в основном 60-80%, постепенно достигая обычных показателей нормы по мере роста.

Из отклонений от нормы чаще, чем повышенная фракция выброса, встречается снижение ее значения, обусловленное различными заболеваниями.

Если показатель снижен, значит, сердечная мышца не может достаточно сокращаться, вследствие чего объем изгоняемой крови уменьшается, а внутренние органы, и, в первую очередь, головной мозг, получают меньше кислорода.

Иногда в заключении эхокардиоскопии можно увидеть, что значение ФВ выше усредненных показателей (60% и более). Как правило, в таких случаях показатель составляет не более 80%, так как больший объем крови левый желудочек в силу физиологических особенностей изгнать в аорту не сможет.

Как правило, высокая ФВ наблюдается у здоровых лиц при отсутствии иной кардиологической патологии, а также у спортсменов с тренированной сердечной мышцей, когда сердце при каждом ударе сокращается с большей силой, чем у обычного человека, и изгоняет в аорту больший процент содержащейся в нем крови.

Кроме этого, в случае, если у пациента имеется гипертрофия миокарда ЛЖ как проявление гипертрофической кардиомиопатии или артериальной гипертонии, повышенная ФВ может свидетельствовать о том, что сердечная мышца пока еще может компенсировать начинающуюся сердечную недостаточность и стремится изгнать в аорту как можно больше крови. По мере прогрессирования сердечной недостаточности ФВ постепенно снижается, поэтому для пациентов с клинически проявляющейся ХСН очень важно выполнять эхокардиоскопию в динамике, чтобы не пропустить снижение ФВ.

Причины сниженной фракции выброса сердца

Основной причиной нарушения систолической (сократительной) функции миокарда является развитие хронической сердечной недостаточности (ХСН). В свою, очередь, ХСН возникает и прогрессирует из-за таких заболеваний, как:

  • Ишемическая болезнь сердца – снижение притока крови по коронарным артериям, питающим кислородом саму сердечную мышцу,
  • Перенесенные инфаркты миокарда, особенно крупноочаговые и трансмуральные (обширные), а также повторные, вследствие чего нормальные мышечные клетки сердца после инфаркта замещаются рубцовой тканью, не обладающей способностью сокращаться – формируется постинфарктный кардиосклероз (в описании ЭКГ можно увидеть как аббревиатуру ПИКС),
  • Длительно существующие или частые остро возникающие нарушения сердечного ритма и проводимости, приводящие к постепенному изнашиванию мышцы вследствие ее неправильных и неритмичных сокращений, например, постоянная форма мерцательной аритмии, частые приступы желудочковой экстрасистолии и тахикардии и др,
  • Кардиомиопатии – структурные нарушения конфигурации сердца, обусловленные гипертрофией (увеличением) или растягиванием (диалатацией) сердечной мышцы, возникающие вследствие гормонального дисбаланса в организме, длительно существующей артериальной гипертонии с высокими цифрами АД, пороков сердца и т. д.

Наиболее частой причиной снижения сердечного выброса являются острые или перенесенные инфаркты миокарда, сопровождающиеся снижением глобальной или локальной сократимости миокарда левого желудочка.

Симптомы сниженной фракции выброса

Все симптомы, по которым можно заподозрить снижение сократительной функции сердца, обусловлены ХСН. Поэтому и симптоматика этого заболевания выходит на первое место.

Однако, согласно наблюдениям практикующих врачей УЗ-диагностики, часто наблюдается следующее – у пациентов с выраженными признаками ХСН показатель фракции выброса остается в пределах нормы, в то время как у лиц с отсутствующими явными симптомами показатель фракции выброса значительно снижен. Поэтому несмотря на отсутствие симптомов, пациентам с наличием сердечной патологии обязательно хотя бы раз в год выполнять эхокардиоскопию.

Итак, к симптомам, позволяющим заподозрить нарушение сократимости миокарда, относятся:

  1. Приступы одышки в покое или при физических нагрузках, а также в положении лежа, особенно в ночное время,
  2. Нагрузка, провоцирующая возникновение одышечных приступов, может быть различной – от значительной, например, ходьбы пешком на длительные расстояния (более 500-1000м), до минимальной бытовой активности, когда пациенту тяжело выполнять простейшие манипуляции – приготовление пищи, завязывание шнурков, ходьба до соседней комнаты и т. д,
  3. Слабость, утомляемость, головокружение, иногда потери сознания – все это указывает на то, что скелетная мускулатура и головной мозг получают мало крови,
  4. Отечность на лице, голенях и стопах, а в тяжелых случаях – во внутренних полостях организма и по всему телу (анасарка) вследствие нарушенной циркуляции крови по сосудам подкожно-жировой клетчатки, в которой и возникает задержка жидкости,
  5. Боли в правой половине живота, увеличение объема живота из-за задержки жидкости в брюшной полости (асцит) – возникают вследствие венозного застоя в печеночных сосудах, а длительно существующий застой может привести к кардиальному (сердечному) циррозу печени.

При отсутствии грамотного лечения систолической дисфункции миокарда такие симптомы прогрессируют, нарастают и все тяжелее переносятся пациентом, поэтому при возникновении даже одного из них следует получить консультацию врача-терапевта или кардиолога.

В каких случаях требуется лечение сниженной фракции выброса?

Разумеется, ни один врач не предложит вам полечить низкий показатель, полученный по УЗИ сердца. Сначала врач должен выявить причину сниженной ФВ, а затем уже назначать лечение причинного заболевания. В зависимости от него и лечение может различаться, например, прием препаратов нитроглицерина при ишемической болезни, хирургическая коррекция пороков сердца, гипотензивные препараты при гипертонии и т. д. Пациенту важно уяснить, что если наблюдается снижение фракции выброса, значит, действительно развивается сердечная недостаточность и необходимо длительно и скурпулезно выполнять рекомендации врача.

Как увеличить сниженную фракцию выброса?

Кроме препаратов, влияющих на причинное заболевание, пациенту назначаются лекарства, способные улучшить сократительную способность миокарда. К ним относятся сердечные гликозиды (дигоксин, строфантин, коргликон). Однако назначаются они строго лечащим врачом и самостоятельное бесконтрольное их применение недопустимо, так как может возникнуть отравление – гликозидная интоксикация.

Для предотвращения перегрузки сердца объемом, то есть лишней жидкостью, показано соблюдение диеты с ограничением поваренной соли до 1.5 гр в сутки и с ограничением выпиваемой жидкости до 1.5 л в сутки. Также успешно используются мочегонные препараты (диуретики) – диакарб, диувер, верошпирон, индапамид, торасемид и др.

Для защиты сердца и сосудов изнутри применяются препараты с так называемыми органопротективными свойствами – ингибиторы АПФ. К ним относятся эналаприл (Энап, Энам), периндоприл (престариум, престанс), лизиноприл, каптоприл (Капотен). Также из препаратов с подобными свойствами широко распространены ингибиторы АРА II – лозартан (Лориста, Лозап), валсартан (Валз) и др.

Схема лечения всегда подбирается индивидуально, но пациент должен быть готов к тому, что фракция выброса нормализуется не сразу, а симптомы могут беспокоить еще какое-то время после начала терапии.

В ряде случаев единственным методом вылечить заболевание, послужившее причиной для развития ХСН, является хирургический. Могут понадобиться операции по протезированию клапанов, по установке стентов или шунтов на коронарных сосудах, по установке электрокардиостимулятора и т. д.

Однако, в случае тяжелой сердечной недостаточности (III-IV функциональный класс) с крайне низкой фракцией выброса, операция может быть противопоказана. Например, противопоказанием к протезированию митрального клапана является снижение ФВ менее 20%, а к имплантации кардиостимулятора – менее 35%. Тем не менее, противопоказания к операциям выявляются на очном осмотре у кардиохирурга.

Профилактика

Профилактическая направленность на предупреждение сердечно-сосудистых заболеваний, приводящих к низкой фракции выброса, остается особенно актуальной в современной экологически неблагоприятной обстановке, в эпоху малоподвижного образа жизни за компьютерами и питания малополезными продуктами.

Даже исходя из этого, можно сказать о том, что частый отдых за городом на свежем воздухе, здоровое питание, адекватные физические нагрузки (ходьба, легкий бег, зарядка, гимнастика), отказ от вредных привычек – все это является залогом длительного и правильного функционирования сердечно-сосудистой системы с нормальной сократительной способностью и тренированностью сердечной мышцы.

Лечение

Терапия консервативная, оперативными методами помочь можно только, если причина снижения фракции выброса кроется в пороке сердца.

Сначала нужно тщательно оценить состояние пациента, подтвердить, что оно имеет болезнетворное происхождение. На это указывает нестабильность цифр, плохое самочувствие. Хотя бы в минимальной мере симптомы есть всегда.

Патология сама по себе не лечится. Нужно устранять первопричину. Таких множество и не всегда кардиального происхождения.

Показаны дезинтоксикация (при отравлениях), применение гормональных заместительных препаратов (эндокринные нарушения), купирование септического или аутоиммунного воспаления (васкулиты, поражения сосудов и самого сердца).

Противогипертоническое лечение назначается лицам со стабильно высокими уровнями АД до коррекции состояния. Из медикаментов ингибиторы АПФ, антагонисты кальция и прочие используются наиболее активно.

Для поддержания работы самого мышечного органа выписывают такие препараты:

  • Кардиопротекторы. Рибоксин или Милдронат.
  • Антиаритмические. При выраженных нарушениях ЧСС. Амиодарон, Хинидин, реже прочие.
  • Бета-блокаторы. Анаприлин, Карведилол. Для снятия тахикардии и частичного снижения артериального давления.
  • Антиагреганты. Гепарин, Аспирин-Кардио. Предотвращает образование тромбов.
  • Нитроглицерин, если разрешит специалист. Для улучшения сократительной способности, восстановления нормальной работы органа, устранения болевого синдрома в острый период.

Народные средства категорически воспрещены. Рекомендуется отказаться от курения, спиртного, любых лекарств, которые прямо не назначены специалистом, спать не менее 7 часов, гулять на свежем воздухе, потреблять меньше жиров.

Вопросы ограничений лучше уточнять у доктора, поскольку не известно, в каком исходном положении был пациент.

Прогноз

Преимущественно благоприятный при раннем обнаружении. Вероятность качественной жизни и просто продолжения биологического существования падают пропорционально прогрессированию процесса.

При грамотной терапии на ранних и средних стадиях (если фракция выброса левого желудочка не менее 40%), процент смертей определяется в 15%. Бывает чуть более. На поздних этапах 40-60% и свыше.

Полной коррекции достигнуть не получится никогда. Процесс уже начался, органические нарушения в миокарде протекают, их некуда не деть.

Однако можно компенсировать положение, хотя лечение, с большой вероятностью, будет продолжаться долгие годы, если не всю жизнь. Это не большая цена.

Возможные осложнения

Главное среди прочих — остановка сердца в результате дальнейшего нарушения питания и падения сократительной способности миокарда.

Другой клинически распространенный вариант — инфаркт миокрада. Как итог малого объема поступления питательных веществ по коронарным артериям к самому сердцу. Приводит к смерти или инвалидности. Еще больше усугубляет патологические отклонения.

Инсульт. Острое ослабление питания головного мозга. Считается вероятным окончанием ишемии церебральных структур. Как только появляются нарушения со стороны работы нервной системы, вроде головокружения, тошноты, обморока, нужно со всех ног бежать к врачу для коррекции состояния и предотвращения потенциально летального явления.

Сосудистая деменция. Возможна при длительном течении нарушения. Отек легких, сердечная астма. Также неотложные состояния. Несут большую опасность для жизни. Чреваты асфиксией.

Чаще всего указанный процесс заканчивается смертью или летальным исходом. Но не сам он виновник страшных последствий. Это всего лишь результат, синдром. Нужно искать основную причину, первичное заболевание.

Падение фракции выброса — итог недостаточной сократительной способности миокарда. Приводит к генерализованной дисфункции всех органов. В конечном итоге — к гибели больного.

Предотвратить столь печальный сценарий можно. Но следует вовремя обратиться к кардиологу для назначения курса терапии.

Причины сниженной ФВ

Нарушение нормального уровня фракции выброса развивается в результате собственно кардиальных патологий особенно часто.

Вариантов в этом случае масса. От гипертонической болезни, которую вовремя не лечили до инфаркта, недавно перенесенного (ФВ падает в результате формирования кардиосклероза), стенокардии и аритмий с падением сократительной способности.

Любое заболевание мышечного органа может привести к отклонению показателя.

Другой вариант — сосудистые патологии. Васкулиты, аневризмы, прочие. Аутоиммунного или инфекционного происхождения.

Также гормональные заболевания со снижением концентрации веществ гипофиза, надпочечников или щитовидной железы. Сахарный диабет.

Интоксикации спиртным, препаратами, солями тяжелых металлов и прочими отравляющими веществами.

Причины повышенной ФВ в основном становится чрезмерная физическая активность. Если выброс снижен, это приводит к ослаблению гемодинамики (кровотока). Такой процесс считается угрожающим.

Что же касается обратного явления (ФВ выше нормы), большой клинической роли он не играет и стабильным бывает редко.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *