Проекция клапанов сердца на грудную

Тема №11 Аускультация сердца

Актуальность темы: аускультация сердца является одним из важнейших элементов врачебной техники в диагностике заболеваний сердца, дает представление о сложной звуковой симптоматике работающего сердца и прежде всего, его клапанного аппарата Колебания тканевых структур, возникающих при сокращении сердца, улавливаются при аускультации непосредственно ухом или с помощью стетофонендоскопа Умение анализировать звуковые феномены здорового или пораженного сердца является неотъемлемой частью клинического исследования больного.

При выслушивании сердца врач должен придерживаться следующих правил

1. В помещении должно быть тепло и тихо.

2. Аускультацию сердца проводят в различных положениях больного:

· вертикальном.

· горизонтальном.

· лежа на левом боку.

· сидя, наклонив туловище вперед.

· после физической нагрузки

3. Врач находится справой стороны от больного

4. Сердце выслушивают стетоскопом или фонендоскопом иногда непосредственно ухом, так как это дает возможность изолировать звуковые явления с различных точек сердца.

5. Сердце выслушивают в разные фазы акта дыхания (после глубокого вдоха, глубокого выдоха с задержкой дыхания).

6. Аускультацию сердца проводят в определенном порядке, зависящем от частоты поражения клапанов.

· митральный клапан (МК)

· клапан аорты (АоК)

· клапан легочного ствола (Р)

· трикуспидальный клапан (ТК)

· точка Боткина-Эбра.

Проекция клапанов сердца на грудную клетку

Рис. 1. А — аортальный: Л — легочной ар­терии; Д- митральный Т- трикуспидальный.

· Митральный клапан- на уровне прикрепления нижнего края III ребра к грудине слева.

· Аортальный клапан – по середине грудины на уровне III реберных хрящей.

· Легочной артерии – на уровне прикрепления верхнего края III ребра к грудине слева.

· Трехстворчатый клапан- на середине расстояния соединяющей места прикрепления к грудине III левого и V правого ребер.

Такая близость клапанных отверстий друг к другу затрудняет изолирование звуковых явлений в месте истинной их проекции на грудную клетку. В связи с этим определены места наилучшего проведения звуковых явлений от каждого из клапанов.

Сердце

Сердце, cor (греч. — cardia), является центральным органом сердечно-сосудистой системы. Посредством ритмических сокращений оно осуществляет движение крови по сосудам.

Сердце вместе с крупными присердечными сосудами и околосердечной сумкой является органом переднего средостения.

Средняя масса сердца у мужчин в возрасте от 20 до 40 лет составляет 300 грамм у женщин она на 50 грамм меньше — 250 грамм. Наибольший поперечный размер сердца колеблется от 9 до 11 см, вертикальный — от 12 до 15 см, переднезадний — от 6 до 8 см.

Сердце взрослого человека расположено несимметрично: 2/3 находится слева, 1/3 — справа от срединной линии. Оно повернуто вдоль своей продольной оси: правый желудочек обращен вперед, левый желудочек и предсердия — обращены назад. Продольная ось сердца проходит косо: сверху вниз, справа налево, сзади наперед.

Cердце своим основанием как бы подвешено на крупных присердечных сосудах, верхушка его свободна и может смещаться относительно неподвижного основания. Камеры сердца снаружи определяются по расположению борозд. На диафрагмальную поверхность проецируются все четыре камеры сердца. На грудино-реберную поверхность — правый и левый желудочки, ушки обоих предсердий, восходящая аорта и легочной ствол. Левая легочная поверхность образована стенкой левого желудочка и левого предсердия.

Топография сердца

Сердце в перикарде (околосердечной сумке) располагается в переднем средостении длинная ось сердца проходит косо — сверху вниз, справа налево, сзади наперед, образуя с осью тела угол 400, открытый кверху.

Грудино-реберная поверхность сердца образована передней стенкой правого предсердия и правым ушком, расположенным кпереди от восходящей части аорты и легочного ствола; передней стенкой правого желудочка; передней стенкой левого желудочка; ушком левого предсердия. В области основания сердца она дополняется крупными присердечными сосудами — верхней полой веной, восходящей частью аорты и легочным стволом. По грудино-реберной поверхности проходит передняя межжелудочковая борозда, sulcus interventricularis anterior, в которой располагаются собственные сосуды сердца.

Диафрагмальная поверхность представлена задними (нижними) стенками всех четырех камер сердца: левого желудочка, левого предсердия, правого желудочка и правого предсердия. На нижней стенке правого предсердия находится крупное отверстие нижней полой вены. По диафрагмальной поверхности проходит задняя межжелудочковая и венечная борозды. В первой располагаются собственные сосуды сердца, во второй — венечный синус. Левую легочную поверхность сердца представляют задняя стенка левого желудочка. Правую легочную поверхность представляет правое предсердие.

Сердце вместе с перикардом в большей части своей передней поверхности (facies sternocostalis) прикрыто легкими, передние края которых вместе с соответствующими частями обеих плевр, заходя спереди сердца отделяют его от передней грудной стенки, за исключением одного места, где передняя поверхность сердца через посредство перикарда прилегает к грудине и хрящам V и VI ребер. Границы сердца проецируются на грудную стенку следующим образом. Толчок верхушки сердца может быть прощупан на 1 cм кнутри от linea mamillaris sinistra в пятом левом межреберном промежутке. Верхняя граница сердечной проекции идет на уровне верхнего края третьих реберных хрящей. Правая граница сердца проходит на 2 — 3 см вправо от правого края грудины, от III до V ребра; нижняя граница идет поперечно от V правого реберного хряща к верхушке сердца, левая — от хряща III ребра до верхушки сердца.

Положение сердца в грудной клетке (перикард вскрыт). 1 — левая подключичная артерия (a. subclavia sinistra); 2 — левая общая сонная артерия (a. carotis communis sinistra); 3 — дуга аорты (arcus aortae); 4 — легочный ствол (truncus pulmonalis); 5 — левый желудочек (ventriculus sinister); 6 — верхушка сердца (apex cordis); 7 — правый желудочек (ventriculus dexter); 8 — правое предсердие (atrium dextrum); 9 — перикард (pericardium); 10 — верхняя полая вена (v. cava superior); 11 — плечеголовной ствол (truncus brachiocephalicus); 12 — правая подключичная артерия (a. subclavia dextra)

Скелетотопия клапанов сердца — это проекция клапанов на переднюю поверхность грудной клетки.

Правое предсердно-желудочковое отверстие (трехстворчатый клапан) проецируется на переднюю поверхность грудной клетки за грудиной по косой линии, соединяющей грудинные концы хрящей IV левого и V правого ребер.

Левое предсердно-желудочковое отверстие (двухстворчатый клапан) проецируется у левого края грудины в месте прикрепления хряща IV ребра.

Отверстие аорты (клапан аорты) располагается за грудиной на уровне III межреберья.

Отверстие легочного ствола (клапан легочного ствола) проецируется у левого края грудины в месте прикрепления хряща III ребра.

Проекция границ сердца, его клапанов и крупных сосудов на переднюю грудную стенку

1-левая внутренняя яремная вена;
2-левая общая сонная артерия;
3-левая подключичная артерия;
4-левая плечеголовная вена;
5-дуга аорты;
6-легочный ствол;
7-левый главный бронх;
8-отверстие легочного ствола (клапан легочного ствола);
9-левое предсердно-желудочковое отверстие (левый предсердно-желудочковый клапан);
10-верхушка сердца;
11-правое предсердно-желудочковое отверстие (правый предсердно-желудочковый клапан);
12-отверстие аорты (клапан аорты);
13-верхняя полая вена;
14-правая плечеголовная вена;
15-правая внутренняя яремная вена;
16-правая общая сонная артерия.

У новорожденных сердце почти целиком слева и лежит горизонтально.

У детей до года верхушка на 1 см латеральнее левой среднеключичной линии, в 4-м межрёберном промежутке.

Проекция на переднюю поверхность грудной стенки сердца, створчатых и полулунных клапанов. 1 — проекция легочного ствола; 2 — проекция левого предсердно-желудочкового (двустворчатого) клапана; 3 — верхушка сердца; 4 — проекция правого предсердно-желудочкового (трехстворчатого) клапана; 5 — проекция полулунного клапана аорты. Стрелками показаны места выслушивания левого предсердно-желудочкового и аортального клапанов

Значение

В клинике границы сердца определяются выстукиванием, перкуссией. При этом различают границы относительной и абсолютной сердечной тупости. Границы относительной сердечной тупости соответствуют истинным границам сердца.

Перкуторные границы сердца

Граница Проекция

Правая граница

Отстоит на 1-1,5см от правого края грудины от хряща III ребра до хряща V ребра
Нижняя граница
От хряща V ребра до точки, расположенной в V межреберье на 1,5 см кнутри от linea medoclavicularis sinistra, проекция верхушки сердца
Левая граница
От точки, расположенной на 2 см влево от грудины на хряще III ребра до точки проекции верхушки сердца
Верхняя граница
По верхнему краю третьих реберных хрящей
Верхушка сердца
На 1см кнутри от lin. mediaclavicularis sinistra в пятом левом межреберном промежутке

Аускультация – это выслушивание тонов сердца при работе его клапанного аппарата.

При аускультации сердца (выслушивание тонов клапанов с помощью фонендоскопа) тоны сердечных клапанов выслушиваются в определенных местах: митрального — у верхушки сердца; трехстворчатого — на грудине справа против У реберного хряща; тон клапанов аорты — у края грудины во втором межреберье справа; тон клапанов легочного ствола — во втором межреберье слева от грудины

Места проекции и наилучшей аускультации клапанов сердца на передней стенке грудной клетки

Клапаны Место проекции Место наилучшей аускультации
Митральный
У левого края грудины в месте прикрепления III ребра
На 1см кнутри от lin. mediaclavicularis sinistra в пятом левом межреберном промежутке, верхушка сердца
Трехстворчатый
По линии, соединяющей места прикрепления к грудине IV левого и V правого ребер
На грудине справа против V реберного хряща, основание мечевидного отростка
Аортальный
Уровень III левого реберного хряща позади грудины несколько вправо
У края грудины во втором межреберье справа
Клапан легочного ствола
У грудинного конца III левого реберного хряща
Во втором межреберье слева от грудины

Рентгеноанатомия сердца.

Рентгенологическое исследование сердца живого человека производится преимущественно путем рентгеноскопии грудной клетки в различных ее положениях. Благодаря этому удается осмотреть сердце со всех сторон и получить представление о его форме, величине и положении, а также о состоянии его отделов (желудочков и предсердий) и связанных с ними крупных сосудов (аорта, легочная артерия, полые вены).

Основным положением для исследования является переднее положение обследуемого (ход лучей сагиттальный, дорсовентральный). В этом положении видны два светлых легочных поля, между которыми расположена интенсивная темная, так называемая срединная, тень. Она образована наслоившимися друг на друга тенями грудного отдела позвоночного столба и грудины и находящимися между ними сердцем, крупными сосудами и органами заднего средостения. Однако эту срединную тень рассматривают только как силуэт сердца и крупных сосудов, ибо остальные упомянутые образования (позвоночник, грудина и др.) обычно не вырисовываются в пределах сердечно-сосудистой тени. Последняя в нормальных случаях как справа, так и слева заходит за края позвоночного столба и грудины, которые становятся видимыми в переднем положении лишь в патологических случаях (искривление позвоночника, смещение сердечно-сосудистой тени и пр.)

Названная срединная тень имеет в верхней части форму широкой полосы, которая расширяется книзу и влево в виде неправильной формы треугольника, обращенного основанием книзу. Боковые контуры этой тени имеют вид выступов, отделенных друг от друга вдавлениями . Выступы эти называются дугами. Они соответствуют тем отделам сердца и связанным с ним крупным сосудам, которые образуют края сердечно-сосудистого силуэта.

В переднем положении боковые контуры сердечно-сосудистой тени имеют две дуги справа и четыре — слева. На правом контуре хорошо выращена нижняя дуга, которая соответствует правому предсердию; верхняя слабо выпуклая дуга расположена медиальнее нижней и образована восходящей частью аорты и верхней полой веной. Эту дугу называют сосудистой. Выше сосудистой дуги видна еще небольшая дуга, направляющаяся вверх и кнаружи, к ключице; она соответствует плечеголовной вене. Внизу дуга правого предсердия образует острый угол с диафрагмой. В этом углу при низком стоянии диафрагмы на высоте глубокого вдоха удается видеть вертикальную теневую полоску, которая соответствует нижней полой вене.

На левом контуре самая верхняя (первая) дуга соответствует дуге и началу нисходящей части аорты, вторая — легочному стволу, третья — левому ушку и четвертая — левому желудочку. Левое предсердие, расположенное в большей своей части на задней поверхности, не является краеобразующим при дорсовентральном ходе лучей и поэтому не видимо в переднем положении. По этой же причине не контурируется расположенный на передней поверхности правый желудочек, который к тому же внизу сливается с тенью печени и диафрагмы. Место перехода дуги левого желудочка в нижний контур сердечного силуэта отмечается рентгенологически как верхушка сердца.

В области второй и третьей дуг левый контур сердечного силуэта имеет характер вдавления или перехвата, который называют «талией» сердца. Последняя как бы отделяет само сердце от связанных с ним сосудов, составляющих так называемый сосудистый пучок.

Поворачивая обследуемого вокруг вертикальной оси, можно увидеть в косых положениях те сегменты, которые в переднем положении не видны (правый желудочек, левое предсердие, большая часть левого желудочка). Наибольшее применение получили так называемые первое (правое сосковое) и второе (левое сосковое) косые положения.

При исследовании в левом сосковом положении (обследуемый стоит косо, прилегая к экрану областью левого соска), видны четыре легочных поля, отделенные друг от друга грудиной сердечно-сосудистой тенью и позвоночным столбом: 1) престернальное, лежащее впереди тени грудины и образуемое наружной частью пробразован вверху восходящей частью аорты, затем левым предсердием и внизу — правым предсердием и нижней полой веной; передний контур восходящей частью аорты, легочным стволом и левым желудочком.

VII. Изменения I тона.

а)
усиление
обоих тонов
может быть при:

  1. тонкой
    грудной клетке

  2. инфильтрации
    смежных с сердцем участков легкого

  3. анемии

б)
ослабление
обоих тонов
может быть при:

  1. эмфиземе
    легких

  2. ожирении

  3. левостороннем
    экссудативном плеврите.

а)
усиление
обоих тонов
встречается при:

  1. повышении
    тонуса симпатической нервной системы,
    что ведет к более быстрому сокращению
    сердца (например, при физической
    нагрузке, психическом возбуждении)

  2. тиреотоксикозе
    (повышении функции щитовидной железы)

  3. лихорадочном
    состоянии

б)
ослабление
обоих тонов
встречается при:

  1. воспалительных
    изменениях миокарда (миокардитах)

  2. инфаркте
    миокарда

  3. сосудистом
    шоке (П.Уайт)

  4. кардиосклерозе

  5. наличии
    жидкости в полости перикарда

  6. микседеме
    (понижении функции щитовидной железы).

Оценка
I
тона проводится при аускультации на
верхушке сердца (I
точка аускультации) или у мечевидного
отростка грудины (IV
точка аускультации).

На
громкость I
тона влияют
следующие факторы:

  1. анатомическая
    структура клапанов сердца (толщина
    створок a-v
    клапанов)

  2. расстояние
    между створками a-v
    клапанов в начале систолы желудочков

  3. быстрота
    (скорость) и сила сокращения сердца
    (скорость подъема давления в желудочках)

  4. кровенаполнение
    полостей сердца (громкость I
    тона обратно пропорциональна массе
    крови в полости сердца).

В
основном громкость I
тона зависит от целости атриовентрикулярных
клапанов и быстроты сокращения мышцы
желудочков.

А.
Усиление
I
тона.

Усиленный
I
тон
называется также «хлопающим»*.
Хлопающий I
тон образно можно сопоставить с
«хлопаньем» паруса на ветру. На ФКГ,
записанной с верхушки сердца, в этом
случае I
тон

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *