Комы: классификация, признаки, принципы лечения

Вне зависимости от вида комы неотложная медицина предписывает сходный алгоритм действий. Оказывая помощь, необходимо учитывать степень выраженности патонарушений и причины, вызвавшие данное состояние. При диагностике ком собирается анамнез путем опроса тех, кто окружает пациента, и проводится оценка степени угнетения сознания по шкале Глазго.

Внимание!

  1. При симптомах комы нельзя переносить больного, поднимать голову, сажать пациента.
  2. Лечение должно начинаться на месте, продолжаться в машине скорой помощи и в стационаре.
  3. Следует освободить полость рта больного от инородных предметов (пища, съемные зубные протезы и др.), обеспечить свободное дыхание.
  4. Вне зависимости от причин, по которым человек впал в кому, не следует брызгать на больного водой, класть грелки к ногам, лед на голову и т.д.
  5. Нельзя пытаться напоить или проверить, глотает ли пациент.
  6. Не следует давать нюхать больному нашатырный спирт.

В этой статье вы узнаете, какие бывают виды ком, по каким причинам они развиваются и какими признаками характеризуются.

Сколько степеней тяжести ком у человека по шкале Глазго

Кома — это бессознательное состояние, когда отсутствует реакция на болевые раздражения. Кома является следствием поражения ЦНС, независимо от этиологического фактора. Степень выраженности коматозного состояния зависит от тяжести поражения головного мозга.

Степень нарушений сознания и тяжести комы оценивается по клинической шкале Глазго.

  • Оглушение (13—14 баллов по шкале Глазго) — сонливость, нарушение внимания, утрата связанности мыслей или действий.
  • Сопор (9—12 баллов по шкале Глазго) — глубокое угнетение сознания, но сохранены координированные защитные реакции и открывание глаз на сильные раздражители (болевые, звуковые и др.).
  • Кома поверхностная (I степени, 7—8 баллов по шкале Глазго) — больной без сознания, произвольные движения отсутствуют, реакции на звуки и свет нет, но сохранена реакция на запах нашатырного спирта и на болевые раздражения, корнеальные рефлексы; кожные и сухожильные рефлексы снижены, реакция зрачков вялая.
  • Кома глубокая (II степени, 5—6 баллов по шкале Глазго) — пациент не отвечает двигательными движениями на болевые раздражения.
  • Кома атоническая (III степени, 3—4 балла по шкале Глазго) — полное отсутствие реакции даже на очень сильное болевое раздражение. Атония, арефлексия (корнеальных, зрачковых, сухожильных, кожных реакций), дыхание нарушено или отсутствует, выражены нарушения сердечно-сосудистой системы.

Таблица «Оценка степени угнетения сознания при развитии комы у человека по шкале Глазго»:

Открывание глаз:

Оценка, баллы

Произвольное

На обращенную речь

На болевой раздражитель

Отсутствует

Словесный ответ:

Ориентированность полная

Спутанная речь

Непонятные слова

Нечленораздельные звуки

Речь отсутствует

Двигательная реакция:

Выполняет команды

Целенаправленная на болевой раздражитель

Нецеленаправленная на болевой раздражитель

Тоническое сгибание на болевой раздражитель

Тоническое разгибание на болевой раздражитель

Отсутствует

Всего

Сколько пациент наберет баллов, зависит от степени комы.

По мере углубления коматозного состояния угнетение сознания и ослабление рефлексов прогрессируют, присоединяются нарушения дыхания с гипо- или гипервентиляцией и грубые нарушения гемодинамики вплоть до терминального состояния.

При очаговых поражениях характерны односторонние и неврологические симптомы. Менингеальные знаки — ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского (при менингите, менингоэнцефалите), также могут быть обусловлены отеком мозга и раздражением мозговых оболочек.

Кома 3 степени: шансы на выживание, последствия

С древнегреческого «кома» переводится как «глубокий сон». Во время нахождения человека в состоянии комы происходит угнетение нервной системы. Это очень опасно, ведь данный процесс прогрессирует и возможен отказ жизненно важных органов, например, может прекратиться дыхательная деятельность. Находясь в состоянии комы, человек перестает реагировать на внешние раздражители и окружающий мир, у него могут отсутствовать рефлексы.

Шансы на выживание после ДТП

Около тридцати тысяч людей в год погибают в результате ДТП и триста тысяч становятся их жертвами. Многие из них в результате получают инвалидность. Одним из самых распространенных последствий ДТП является черепно-мозговая травма, которая зачастую становится причиной впадения в кому.

В случае если после ДТП для жизни человека необходимо его аппаратное поддержание, а сам больной не имеет никаких рефлексов и не реагирует на боль и другие раздражители, диагностируется кома 3 степени. Шансы на выживание после аварии, которая привела к такому состоянию, ничтожно малы. Прогноз для таких пациентов неутешительный, но все же шанс на возвращение к жизни есть. Все зависит от степени травмированности головного мозга в результате ДТП.

Если диагностирована кома 3 степени, шансы на выживание зависят от следующих факторов:

Вероятность выживания после инсульта

Инсульт представляет собой нарушение кровоснабжения мозга. Происходит он по двум причинам. Первая – закупорка кровеносных сосудов в головном мозге, вторая – кровоизлияние в мозг.

Одним из последствий нарушения мозгового кровообращения является кома (апоплектиформная кома). В случае кровоизлияния может наступить кома 3 степени. Шансы на выживание после инсульта напрямую связаны с возрастом и обширностью повреждений. Признаки наступления такого состояния:

  • Отсутствие сознания.
  • Изменение цвета лица (становится багровым).
  • Громкое дыхание.
  • Рвота.
  • Проблемы при глотании.
  • Замедление пульса.
  • Повышение АД.

Длительность коматозного состояния зависит от ряда факторов:

  • Стадия комы. При первой или второй стадии шансы на выздоровление очень велики. При третьей или четвертой исход, как правило, неблагоприятный.
  • Состояние организма.
  • Возраст больного.
  • Оснащение необходимым оборудованием.
  • Уход за больным.

Признаки комы третьей степени при инсульте

Такое состояние имеет свои отличительный признаки:

  • Отсутствие реакции на боль.
  • Зрачки не реагируют на световые раздражители.
  • Отсутствием глотательного рефлекса.
  • Отсутствие тонуса мышц.
  • Пониженная температура тела.
  • Невозможность самостоятельного дыхания.
  • Испражнения происходит бесконтрольно.
  • Наличие судорог.

Как правило, прогноз на выход из комы третьей степени неблагоприятный в связи с отсутствием жизненно важных признаков.

Какие бывают комы: классификация в медицине

При классификации ком в медицине различают различные виды коматозных состояний. В патогенезе основное значение имеют повреждение, угнетение функции головного мозга механического или метаболического генеза.

Комы, развивающиеся при заболеваниях внутренних органов, относятся к метаболическим:

  • гипогликемическая;
  • гипергликемическая кетоацидотическая;
  • гипергликемическая некетоацидотическая гиперосмолярная;
  • гипокортикоидная;
  • алиментарно-дистрофическая.

Неврологические комы:

  • цереброваскулярная;
  • травматическая;
  • гипертермическая (тепловой удар);
  • при электротравме;
  • эпилептическая;
  • эклампсическая;
  • опиатная;
  • алкогольная.

Классификация комы

Первичные комы:

  • сосудистые, развивающиеся при острых нарушениях мозгового кровообращения;
  • при эпилепсии;
  • травматические;
  • при объёмных образованиях головного мозга;
  • при воспалительных заболеваниях мозга и его оболочек, таких как менингит и энцефалит.

Вторичные комы:

  • при соматических заболеваниях (печёночная, уремическая, гипоксическая при нарушении дыхания и кровообращения, эклампсическая);
  • заболеваниях эндокринной системы (диабетическая, тиреотоксическая, гипотиреоидная, гипокортикоидная и др.);
  • при опухолях (массивные злокачественные опухоли);
  • острые отравления алкоголем, наркотическими веществами, угарным газом и др.);
  • передозировке сахароснижающих препаратов – гипогликемиечская кома;
  • голодании – алиментарно-дистрофическая;
  • при тепловом ударе – гипертермическая;
  • переохлаждении;
  • при недостаточности кислорода извне (удушение) — гипоксическая;
  • при электротравме.

Неотложная помощь

Первая помощь при коме включает следующие действия:

  • уложить больного, если он не лежит;
  • обеспечить приток свежего воздуха (расстегнуть одежду);
  • обеспечить проходимость дыхательных путей – очистить ротовую полость от рвотных масс;
  • вызвать бригаду «скорой помощи»;
  • похлопать по щекам;
  • дать понюхать нашатырный спирт;
  • убедиться в наличии дыхания и пульса, если отсутствуют – начать реанимационные мероприятия с искусственным дыханием и наружным массажем сердца;
  • при травме с наружным кровотечением произвести остановку кровотечения;
  • защитить пострадавшего от перегрева и переохлаждения.

Диагностика

Лабораторные методы исследования:

  • общий анализ крови;
  • общий анализ мочи;
  • биохимический анализ крови;
  • определение показателей кислотно-основного состояния;
  • токсикологическое исследование крови, мочи, желудочного содержимого при комах неясного генеза.

Инструментальные методы исследования:

  • электрокардиография;
  • рентгенография органов грудной клетки;
  • рентгенография черепа;
  • исследование глазного дна;
  • люмбальная пункция;

  • компьютерная томография;
  • магнитно-резонансная томография;
  • ангиография;
  • ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
  • электроэнцефалография.

Дифференциальная диагностика ком: сбор анамнеза и обследование

Диагностика коматозного состояния основывается на выявлении угнетения сознания (оценка по шкале Глазго 8 баллов и менее) и специфических признаков ком разной этиологии.

Для правильной этиологической постановки диагноза, выявляя причины и симптомы комы, необходимо при сборе анамнеза у окружающих уточнить:

  • наличие хронических заболеваний (сахарный диабет, артериальная гипертензия, эпилепсия, инсульт и ЧМТ в анамнезе и др.);
  • наличие интоксикаций и злоупотребления алкоголем или наркотиками, прием лекарственных средств (глюкокортикоидов, гормонов щитовидной железы);
  • наличие травм и инфекций;
  • обстоятельства, предшествующие потере сознания (изменения самочувствия, жажда, полиурия, полидипсия, перегревание, нарушения координации, употребление алкоголя, судороги);
  • скорость развития коматозного состояния.

При осмотре и физикальном обследовании выявлять такие признаки состояния комы, как:

  • наличие сыпи (особенно геморрагической);
  • состояние тургора кожи и глазных яблок;
  • признаки травмы;
  • наличие прикусов языка;
  • изменение температуры тела (термометром);
  • определение ЧДД (при ЧДД менее 10 в минуту высок риск остановки дыхания, при ЧДД более 20 в минуту — состояние тяжелое, при частоте более 30 в минуту — состояние критическое);
  • аускультация легких (хрипы, свист, стридор);
  • наличие участия в акте дыхания вспомогательных мышц;
  • частота и наполнение пульса на лучевой артерии; заполнение капилляров: сжимают подушечку пальца на 5 сек и отпускают (возврат крови должен произойти менее, чем за 2 сек);
  • измерение АД.

Инструментальное обследование:

  • ЭКГ;
  • тест-полоски для выявления кетонурии, наличия психотропов в моче и этанола в слюне;
  • использование анализаторов для определения гемоглобина в крови и уровня гликемии.

При установлении наличия комы обязательна немедленная госпитализация в реанимационное отделение по этиологическому профилю. Лечебные мероприятия делятся на: недифференцированные (при любой коме) и специфические (зависящие от вида комы).

При невозможности провести дифференциальную диагностику комы по этиологии необходимо проводить недифференцированную неотложную терапию и срочно транспортировать больного в стационар. Обязательна катетеризация периферической вены!

Далее представлена характеристика основных видов ком.

Выход из комы

Выход из комы происходит под воздействием комплексного лечения. Постепенно происходит восстановление функции центральной нервной системы, начинают восстанавливаться рефлексы. Восстановление сознания может сопровождаться бредом и галлюцинациями, а также двигательным возбуждением. Возможны появление судорог с потерей сознания.

Существует два пути выхода из комы:

  • переход в ясное сознание;
  • переход в вегетативное состояние.

Вегетативное состояние представляет собой состояние, характеризующееся отсутствием признаков психической жизни, но восстановлением функции дыхания, кровообращения; открыванием глаз, появлением периодов сна и бодрствования.

Вегетативное состояние может в дальнейшем через стадию минимального сознания перейти в полное восстановление сознания или в хроническое вегетативное состояние.

Существует искусственная или медикаментозная кома – искусственно создаваемое врачами состояние для защиты организма и головного мозга от нарушений. Для введения в кому применяются специальные препараты.

Лечение

  1. Устранение нарушений функции органов и систем.
  2. Обеспечение проходимости дыхательных путей, оксигенация и вентиляция – интубация трахеи, искусственная вентиляция лёгких, санация дыхательных путей. При длительной коме необходимо произвести трахеостомию (операция рассечения трахеи и введение специальной канюли для обеспечения дыхания).
  3. Коррекция гемодинамики – инфузионная и инотропная поддержка.
  4. Коррекция кислотно-основного состояния.
  5. Контроль содержания глюкозы в крови.

Необходимо поддерживать уровень глюкозы в пределах 6 — 10 ммоль/л, не допуская гипогликемии (снижения уровня глюкозы меньше 3,3 ммоль/л).

  1. Профилактика судорожного синдрома (антиконвульсанты).
  2. Борьба с отёком мозга.
  3. Коррекция гемостаза – антикоагулянты, дезагреганты.
  4. Обеспечение питания применением энтерального и парентерального питания.
  5. Коррекция артериального давления – необходимо постепенное снижение АД.
  6. Устранение интоксикации.
  7. Купирование психомоторного возбуждения, гипертермии, рвоты, икоты.
  8. Специальные методы лечения: применение тромболитической терапии при ишемическом инсульте, удаление внутричерепной гематомы, краниотомия для декомпрессии головного мозга.
  9. Интенсивный уход с обеспечением профилактики пролежней и кинетическая терапия.
  10. Реабилитация.

Все комы и коматозные состояния, независимо от причины возникновения, представляют огромную угрозу для жизни пациента и требуют немедленной госпитализации в лечебное учреждение и лечение в отделениях интенсивной терапии и реанимации.

Алина Мусина, Врач — анестезиолог-реаниматолог 14 статей на сайте После окончания университета прошла интернатуру в СамГМУ по направлению «Анестезиология и реаниматология». В настоящее время работаю врачом-анестезиологом-реаниматологом ГБУЗ «Матвеевская РБ» села Матвеевка, Матвеевского района, Оренбургской области. Оценка статьи

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

Принципы лечения ком

Кома является состоянием, в первую очередь, требующим неотложных мероприятий для поддержания жизнедеятельности организма. Эти меры предпринимаются независимо от того, какая причина вызвала кому. Главное – не дать больному погибнуть и максимально сохранить клетки головного мозга от повреждения.

К мерам, обеспечивающим жизненно важные функции организма, относят:

  • поддержку дыхания. При необходимости проводится санация дыхательных путей для восстановления их проходимости (удаляются инородные тела, расправляется запавший язык), устанавливается воздуховод, кислородная маска, проводится искусственная вентиляция легких;
  • поддержку системы кровообращения (использование средств, повышающих артериальное давление при гипотензии, и снижающих при гипертензии; средств, нормализующих сердечный ритм; нормализация объема циркулирующей крови).

Также применяются симптоматические меры для снятия имеющихся нарушений:

  • большие дозы витамина В1 при подозрении на алкогольное отравление;
  • противосудорожные препараты при наличии судорог;
  • противорвотные препараты;
  • седативные препараты при возбуждении;
  • внутривенно вводится глюкоза (даже если не известна причина комы, потому что риск повреждения головного мозга от низкого содержания глюкозы в крови выше, чем от высокого. Введение некоторого количества глюкозы при высоком содержании ее в крови не нанесет большого вреда);
  • промывание желудка при подозрении на отравление лекарствами или некачественной пищей (в том числе, грибами);
  • препараты для снижения температуры тела;
  • при наличии признаков инфекционного процесса показано применение антибиотиков.

При малейшем подозрении на травму шейного отдела позвоночника (или при отсутствии возможности ее исключить) необходима стабилизация этой области. Обычно для этой цели используется шина в виде воротника.

После установления причины, вызвавшей кому, проводят лечение основного заболевания. Тогда уже назначается специфическая терапия, направленная против конкретного недуга. Это может быть гемодиализ при почечной недостаточности, введение Налоксона при передозировке наркотиков и даже хирургическое вмешательство (например, при гематоме головного мозга). Вид и объем лечебных мероприятий зависит от установленного диагноза.

Кома – это угрожающее жизни пациента осложнение ряда патологических состояний. Она требует немедленного оказания медицинской помощи, поскольку может привести к смертельному исходу. Разновидностей ком существует великое множество из-за большого количества патологических состояний, способных ими осложниться. Лечение комы проводится в условиях реанимационного отделения и направлено на сохранение жизни больному. При этом все мероприятия должны обеспечивать сохранение клеток головного мозга.


Клинические проявления алкогольной комы

Алкогольная кома развивается как на фоне длительной алкоголизации, так и при первом употреблении алкоголя; развивается постепенно, начинаясь с алкогольного опьянения, атаксии; реже начинается внезапно с судорожного припадка.

Клинические проявления алкогольной комы:

  • гиперемия и цианоз лица, сменяющиеся бледностью;
  • маятникообразные движения глазных яблок;
  • бронхорея;
  • гипергидроз;
  • гипотермия;
  • снижение тургора кожи;
  • мышечная атония;
  • артериальная гипотензия;
  • тахикардия;
  • запах алкоголя.

Какие признаки гипертермической комы у человека

При гипертермической коме (тепловом ударе) в анамнезе обязательно есть указания на перегревание (более неблагоприятное при высокой влажности).

Начало постепенное:

  • обильное потоотделение;
  • нарастающая вялость;
  • головная боль;
  • головокружение;
  • шум в ушах;
  • тошнота;
  • рвота;
  • сердцебиение;
  • одышка;
  • обморок.

Первые признаки гипертермической комы:

  • гипертермия;
  • гиперемия кожи;
  • тахипноэ, реже — дыхание Чейна-Стокса или Куссмауля;
  • тахикардия;
  • артериальная гипотензия;
  • олигоурия, анурия;
  • расширение зрачков.

В следующем разделе статьи вы узнаете, какие признаки характерны для гипергликемических ком.

Причины развития и признаки гипергликемических ком

Различают два вида гипергликемических ком: кетоацидотическую и некетоацидотическую гиперосмолярную.

При гипергликемической кетоацидотической коме сведений о сахарном диабете может и не быть.

Предшествуют коме: голодание, инфекции или др. заболевания (инфаркт миокарда или инсульт), физические или психические травмы, беременность. Также одной из основных причин этого вида комы является перерыв в гипогликемической терапии.

Развивается постепенно, на фоне снижения веса:

  • общая слабость;
  • жажда;
  • полидипсия и полиурия;
  • кожный зуд.

Непосредственно перед комой:

  • анорексия;
  • тошнота;
  • интенсивные боли в животе — до симптоматики «острого живота»;
  • головная боль, боль в горле и пищеводе.

На фоне интеркуррентных заболеваний может развиваться без предшественников!

Клинические проявления:

  • симптомы дегидратации (сухость кожи и слизистых, резкое снижение тургора кожи и глазных яблок, постепенное развитие анурии);
  • общая бледность;
  • локальная гиперемия в области скуловых дуг, подбородка, лба;
  • холодная кожа (но возможна фебрильная лихорадка);
  • мышечная гипотония;
  • артериальная гипотензия;
  • тахипноэ или дыхание Куссмауля;
  • запах ацетона изо рта.

Гипергликемическая некетоацидотическая гиперосмолярная кома может развиться при легком сахарном диабете или нарушениях толерантности к глюкозе. Причинами развития такой комы могут быть факторы, вызывающие дегидротацию и повышение осмотического давления крови: рвота, диарея, полиурия, гипертермия, ожоги, прием диуретиков, больших доз глюкокортикоидов, введение гипертонических растворов.

Начало: развивается еще медленнее, чем гипергликемическая кетоацидотическая кома.

Возможны те же предвестники, но не бывает болей в животе, могут быть ортостатические обмороки.

Признаки некетоацидотической гиперосмолярной комы у человека:

  • симптомы дегидратации (сухость кожи и слизистых, снижение тургора кожи и глазных яблок, постепенное развитие анурии);
  • возможна гипертермия;
  • мышечный гипертонус;
  • фокальные или генерализованные судороги;
  • бульбарные нарушения;
  • артериальная гипотензия, вплоть до гиповолемического шока;
  • поверхностное дыхание;
  • менингеальные знаки и афазия при неглубоком угнетении сознания;
  • запах ацетона изо рта отсутствует.

Клинические признаки гипогликемической комы

Сведений о сахарном диабете при гипогликемической коме может не быть. Чаще имеется информация о приеме сахароснижающих ЛC.

Начало острое, короткий период предвестников (при атипичном течении (дисметаболическая невропатия) — отсутствуют):

  • обильное потоотделение;
  • сердцебиение;
  • нарастающая слабость;
  • дрожь во всем теле;
  • острое чувство голода;
  • страх;
  • возбуждение (иногда возможны эйфория, делирий, аменция).

Клинические признаки гипогликемической комы:

  • гипергидроз;
  • выраженная бледность кожи при неизмененном цвете слизистых оболочек;
  • гипотермия;
  • тонико-клонические судороги;
  • мышечный гипертонус, сменяемый гипотонией мышц;
  • тахикардия, артериальная гипотензия или гипертензия, брадикардия, рвота — вегетативные расстройства;
  • дыхание не изменено;
  • возможна очаговая неврологическая симптоматика.

Человека впал в гипокортикоидную кому: причины и признаки

Причиной, почему человек впал в гипокортикоидную (надпочечниковую) кому, может быть хроническая надпочечниковая недостаточность (неадекватная заместительная терапия, стрессы). Также подобное неотложное состояние может развиться в результате острого заболевания (кровоизлияния в надпочечники при менингококковой и тяжелых вирусных инфекциях, травме, остром тромбозе сосудов надпочечников, ДВС-синдроме, резкой отмене глюкокортикоидной терапии), на фоне или после отмены глюкокортикоидной терапии.

Начало: кома может развиваться постепенно:

  • нарастает общая слабость;
  • утомляемость;
  • анорексия;
  • появляется тошнота;
  • диарея;
  • артериальная гипотензия;
  • ортостатические коллапсы, обмороки.

Под воздействием неблагоприятных факторов развивается быстро, иногда, при кровоизлияниях в надпочечники (при тяжелых инфекциях), — молниеносно (синдром Уотерхауса-Фридерихсена).

>Основными признаками гипокортикоидной комы являются:

  • артериальная гипотензия вплоть до перераспределительного шока;
  • поверхностное дыхание (возможно дыхание Куссмауля);
  • гипертермия;
  • расширение зрачков;
  • судорожные припадки;
  • мышечная ригидность;
  • арефлексия;
  • возможна бронзовая окраска кожи и гиперпигментация кожных складок;
  • снижение массы тела;
  • геморрагические высыпания.

Что является признаками алиментарно-дистрофической комы

Причиной возникновения алиментарно-дистрофической комы является неполноценное и недостаточное питание в течение длительного времени.

Начало внезапное: период возбуждения, обморок, быстро переходящий в кому.

Признаками алиментарно-дистрофической комы являются:

  • гипотермия;
  • бледно-шелушащаяся кожа, акроцианоз;
  • атрофия мышц;
  • лицо бледно-желтушное, отечное;
  • тонические судороги;
  • редкое поверхностное дыхание;
  • артериальная гипотензия.

Признаки состояния опиатной комы

Причиной развития опиатной комы является прием наркотических веществ. Как правило, этот факт скрывается от медицинских работников.

Начало: относительно быстро развивающееся наркотическое опьянение трансформируется в кому.

Клинические проявления опиатной комы:

  • дыхание угнетено (поверхностное, аритмичное Чейна-Стокса, апноэ);
  • цианоз;
  • гипотермия;
  • брадикардия;
  • множественные следы инъекций и др. признаки употребления наркотических средств;
  • артериальная гипотония вплоть до коллапса;
  • редко — отек легких;
  • точечные зрачки (кроме отравления промедолом в комбинации с атропином).

Характеристики травматической комы

Причиной состояния травматической комы является тяжедая травма.

Начало: развивается мгновенно, возможно наличие «светлого промежутка», во время которого беспокоит резкая головная боль, тошнота, рвота, психомоторное возбуждение.

Характеристики этого комы:

  • общемозговая симптоматика;
  • менингеальные знаки;
  • признаки очагового поражения головного мозга;
  • брадикардия;
  • редкое дыхание;
  • на поздних стадиях — тахикардия и тахипноэ.

Первичный осмотр (занимает не более 3 мин). Цель — оценить жизненно важные функции.

При постановке диагноза травматическая кома и выполнении терапии после первичного осмотра необходимо начать транспортировку в стационар.

Что лежит в основе комы?

В основе комы лежат два механизма:

  • двустороннее диффузное поражение коры головного мозга;
  • первичное или вторичное поражение ствола мозга с расположенной в нем ретикулярной формацией. Ретикулярная формация поддерживает тонус и активное состояние коры больших полушарий. При «выключении» ретикулярной формации развивается глубокое торможение в коре головного мозга.

Первичное поражение ствола мозга возможно при таких состояниях, как инсульт, черепно-мозговая травма, опухолевый процесс. Вторичные нарушения возникают при метаболических изменениях (при отравлениях, эндокринных заболеваниях и др.).

Возможно сочетание обоих механизмов развития комы, что чаще всего и наблюдается.

В результате этих нарушений становится невозможной нормальная передача нервных импульсов между клетками головного мозга. При этом утрачивается координация и согласованная деятельность всех структур, они переходят на автономный режим. Свои управленческие функции над всем организмом головной мозг утрачивает.

Причины комы

Кома не считается самостоятельной патологией, в медицине ее определяют как тяжелое осложнение ЦНС, основу которого составляют повреждения нервных путей.

Как известно, кора головного мозга способна принимать сигналы, исходящие от окружающей среды посредством, так называемой, ретикулярной формации, которая направлена через весь головной мозг. Она будет фильтром, систематизирующим и пропускающим нервные импульсы различного характера. В случае повреждения клеток, отвечающих за ретикулярную формацию, происходит полная потеря связи головного мозга и окружающей среды. Больной впадает в кому.

Повреждение нервных волокон происходит как по причине физического воздействия, так и по причине влияния химических веществ. Повреждение физического характера может быть даже при инсультах, черепно-мозговых ушибах, кровоизлиянии в мозг и прочих травмах.

Что касается химических веществ, обуславливающих коматозное состояние, то к ним относят:

  • внутренние (продукты обменных процессов, образующиеся вследствие патологий внутренних органов);
  • внешние (поступающие в организм с окружающей среды).

К внутренним поражающим факторам относят: понижение уровня кислорода в крови (что называют еще гипоксией), пониженный или повышенный уровень глюкозы, наличие ацетоновых тел (что часто встречается при сахарном диабете) или аммиака (в случае тяжелых заболеваний печени).

Если говорить о внешней интоксикации нервной системы, то она бывает в случае передозировки наркотическими веществами или злоупотреблением снотворным, а также при отравлении нейротропными ядами. Интересно, что внешний тип интоксикации может быть также вызван действием токсинов бактериальной природы, что часто наблюдается при распространении инфекционных заболеваний.

Наиболее частой причиной комы будет сочетание в себе признаков химического и физического повреждений, относящихся к ретикулярной формации. Это выражается в характерном повышении внутричерепного давления. Последнее часто наблюдается в случае черепно-мозговых травм или опухолей мозга.

Обычно кому классифицируют по двум критериям: в зависимости от причины, вызвавшей ее, и уровня угнетения сознания.

Классификация комы в зависимости от вызвавшей ее причины:

  • травматическая (наблюдается в случае черепно-мозговых травм);
  • эпилептическая (представляет собой осложнение эпилептического характера);
  • апоплексическая (последствие инсульта);
  • менингиальная (в результате развития менингита);
  • опухолевая (при объемных новообразованиях в головном мозге);
  • эндокринная (проявляется в случае угнетенной функции щитовидной железы);
  • токсическая (в случае почечной недостаточности, может быть также результатом печеночных болезней).

Следует сказать, что данная классификация применяется в неврологии редко, поскольку не всегда выражает настоящее состояние больного.

Чаще всего в неврологии используют классификацию коматозного состояния, исходя из тяжести нарушения сознания. Такую классификацию называют шкалой Глазко. Ее используют для определения тяжести заболевания, для назначения дальнейшего лечения и прогнозирования выздоровления. Основу шкалы Глазко составляет анализ трех показателей: речи, способности двигаться и открывать глаза. В зависимости от того, насколько сильные отклонения по каждому из показаний, специалист ставит оценку в виде баллов:

  • 15 баллов соответствует ясному сознанию;
  • 13-14 баллов — умеренная степень оглушения;
  • 10-12 баллов свидетельствуют о глубоком оглушении;
  • 8-9 баллов — это сопор;
  • от 7 и ниже баллов начинается коматозное состояние.

Другая же классификация комы говорит о 5 ее степенях:

Симптомы комы

Основными симптомами, по наличию которых определяют коматозное состояние, являются:

  • отсутствие какого-либо контакта с окружающей средой;
  • отсутствие даже минимальной психической деятельности;
  • подъем температуры тела;
  • изменение частоты дыхания;
  • скачки давления и изменение частоты сердечных сокращений;
  • посинение или покраснение кожных покровов.

Рассмотрим более подробно каждый из симптомов.

  • Изменение температуры тела может быть вызвано перегреванием организма. Температура тела может подниматься до 43 C⁰, сопровождаясь сухой кожей. Если пациент был отравлен алкоголем или снотворным, тогда его состояние сопровождается понижением температуры до 34 C⁰.
  • Что касается частоты дыхания, то медленное дыхание характерно в случае комы, сопровождающейся гипотериозом, то есть низким уровнем выделения гормонов щитовидной железы. Также медленное дыхание может быть последствием отравления снотворным или наркотическим средством (к примеру, веществом из группы морфина). Если кома вызвана бактериальной интоксикацией или является последствием тяжелой пневмонии, опухоли мозга, ацидоза или сахарного диабета, тогда больному присуще глубокое дыхание.
  • Изменение давления и частоты сердечных сокращений также является важным симптомом коматозного состояния. Если у пациента присутствует брадикардия (другими словами — снижение количества сердечных сокращений за единицу времени), тогда речь идет о коме, возникающей как результат острой сердечной патологии. Интересен тот факт, что при сочетании тахикардии (или возрастания числа сердечных сокращений) и высокого артериального давления, происходит повышение и внутричерепного давления.
  • Артериальная гипертензия бывает симптомом комы, которая могла возникнуть на фоне инсульта. В случае комы на основе диабета, человека сопровождает низкое давление, которое является также симптомом сильного внутреннего кровотечения или даже инфаркта миокарда.
  • Изменение цвета кожи с естественного до темно-красного может быть признаком отравления организма угарным газом. Синюшные пальцы или носогубный треугольник говорят о недостатке кислорода в крови (к примеру, в случае удушья). Кома, которая возникла по причине черепно-мозговой травмы, может выражать себя и подкожными кровоподтеками из носа или ушей. Кроме того, под глазами могут присутствовать синяки. Если же кожные покровы бледного цвета, тогда говорят о коме, вызванной сильной кровопотерей.
  • Еще одним важным критерием коматозного состояния является отсутствие контакта с окружающей средой. В случае сопора или при легкой коме может наблюдаться вокализация, то есть издавание непроизвольно больным разных звуков. Этот признак считают благоприятным, он свидетельствует о благополучном исходе. Чем глубже коматозное состояние, тем меньше способность больного издавать различные звуки.
  • Другими характерными признаками коматозного состояния, свидетельствующими о благополучном исходе, являются способность больного делать гримасы, одергивать верхние и нижние конечности, реагируя на боль. Всё это присуще для легкой формы комы.

Характерные признаки комы

  1. Врачам следует обратить внимание и на положение тела пациента. Обычно вид больного с запрокинутой назад головой и повышенным мышечным тонусом свидетельствует о начале раздраженного состояния оболочки головного мозга. Последнее характерно для менингита или кровоизлияния в головной мозг.
  2. Судороги по телу или в отдельных мышцах говорят о том, что причиной комы вероятнее всего был эпилептический припадок или состояние эклампсии (проявляется у беременных женщин).
  3. Слабо выраженный паралич верхних или нижних конечностей явно свидетельствует об инсульте. В случае полного отсутствия каких-либо рефлексов, говорят о сильном, глубинном повреждении большого типа поверхности коры или повреждения спинного мозга.
  4. Самым важным при проведении дифференциальной диагностики комы является установление способности пациента открыть глаза или отреагировать на звуковое (болевое, световое) раздражение. В случае, если реакция на болевой или световой раздражитель проявляется как произвольное открытие глаз, то о состоянии комы у больного речь не идет. И, напротив, если пациент, несмотря на усилия и старания врачей, не реагирует и не открывает глаза, тогда говорят о присутствующем коматозном состоянии.
  5. Изучение реакции зрачков в случае подозрения на кому будет обязательным. Особенности зрачков помогут определить предположительное месторасположение повреждения в головном мозге, а также определить причину, вызвавшую данное состояние. Именно «тестирование» зрачкового рефлекса является одним из самых достоверных диагностических исследований, который способен дать почти 100% прогноз. Если зрачки узкие и не реагируют на свет, то это свидетельствует о возможном отравлении пациента алкоголем или наркотиками. Если зрачки пациента разных диаметров, то это говорит о возрастающем черепном давлении. Широкие зрачки — признак пораженного состояния средней части мозга. Если диаметр двух зрачков расширяется одинаково, а реакция на свет отсутствует полностью, тогда говорят о запредельном виде комы, что считается очень плохим признаком, который чаще всего указывает на возможную скорую смерть головного мозга.

Современная медицина осуществила прорыв в инструментальной диагностике, позволив правильно устанавливать причины, которые способствовали коматозному состоянию. Также возможно правильное определение любого другого вида нарушения сознания. С помощью КТ или МРТ можно с наибольшей точностью установить структурные изменения, происшедшие в головном мозге, определить наличие или отсутствие новообразований объемного вида, а также установить характерные признаки повышенного внутричерепного давления. В зависимости от того, что покажут снимки, врачом принимается решение о дальнейшей терапии, которая может быть консервативной или оперативной.

Если же нет возможности и условий провести КТ- и МРТ-диагностику пациенту, тогда практикуют рентгенографию черепно-мозговой коробки (или проводят снимок позвоночного столба). Взятие биохимического анализа крови поможет охарактеризовать метаболический процесс комы. В отдельных случаях может быть проведен анализ на определение уровня глюкозы и мочевины, присутствующих в крови. Отдельно проводят анализ на присутствие аммиака в крови. Кроме того, важно будет определить процентное соотношение газов и электролитов в крови.

В случае, если КТ и МРТ не выявит явного нарушения со стороны ЦНС, тогда причины, которые могли ввести больного в кому, сами по себе отпадают. Далее врачи исследуют кровь на наличие таких гормонов, как инсулин, гормоны щитовидной железы и надпочечников. Кроме того, проводится отдельный анализ, способный определить наличие токсических веществ (снотворных, наркотиков и другого) в крови. Это бактериальный посев крови.

Одним из важных диагностических исследований, способных дифференцировать кому от других видов нарушения сознания, считается ЭЭГ. Для ее проведения делают регистрацию потенциала мозга электрического вида, что помогает определить кому, отличив ее от опухоли мозга, наркотического отравления или кровоизлияния.

Причины, вызывающие цереброваскулярную кому, и признаки состояния

Причинами, вызывающими цереброваскулярную кому, являются артериальная гипертензия и сосудистые заболевания, хотя сведения о гипертонической болезни, атеросклерозе, васкулитах, аневризмах мозговых артерий могут отсутствовать. Скорость развития и наличие или отсутствие предвестников роли в дифференциальной диагностике геморрагического и ишемического инсультов не играют, т.к. на догоспитальном этапе она не проводится.

Клинические проявления:

  • общемозговая симптоматика;
  • менингеальные знаки;
  • признаки очагового поражения головного мозга;
  • различные расстройства гемодинамики.

Симптомы эклампсической комы

Эклампсической кома возникает между 20-й неделей беременности и концом 1-й недели после родов.

Признаки преэклампсии у беременной:

  • отеки лица или рук;
  • АД достигает 140/90 мм рт. ст.;
  • систолическое давление возрастает на 30 мм рт. ст., а диастолическое — на 15 мм рт. ст.;
  • выявляется протеинурия.

Развивается кома после периода преэклампсии длительностью от нескольких минут до часов, редко — недель, на фоне нефропатии, сопровождающегося:

  • учительной головной болью, головокружением;
  • расстройствами зрения;
  • болями в эпигастрии;
  • рвотой, тошнотой, диареей;
  • изменениями настроения;
  • двигательным беспокойством или адинамией.

Клинические проявления:

  • судорожный припадок, начинающийся с фибриллярных подергиваний мышц лица и рук, сменяющийся генерализованными тоническими, а затем клоническими судорогами;
  • возможно повторение припадка на фоне бессознательного состояния;
  • артериальная гипертензия;
  • брадикардия;
  • гипотермия;
  • возможна бессудорожная (атипичная) форма.

Причины возникновения и признаки эпилептической комы

Причинами возникновения эпилептической комы являются эпилептические припадки, ЧМТ, инсульт. Большие припадки следуют друг за другом так часто, что больной не приходит в сознание. Развивается эпилептический статус, который при отсутствии адекватного лечения может привести к летальному исходу вследствие отека мозга и легких, истощения сердечной мышцы или паралича дыхания.

Начало: внезапное, часто после короткой ауры, выключение сознания и судороги начинаются одновременно. Клинические проявления в первый период (эпилептический статус):

  • частые тонические судороги, сменяемые клоническими;
  • цианоз лица;
  • пена на губах;
  • прикус языка;
  • стридорозное дыхание;
  • тахикардия;
  • набухшие шейные вены;
  • непроизвольное мочеиспускание и дефикация;
  • расширение и ареактивность зрачков.

Во второй период (период постэпилептического сна):

  • гипотония мышц;
  • арефлексия;
  • патологические знаки;
  • гиперемия, бледность или цианоз лица;
  • приоткрытый рот, отведение глаз в сторону;
  • расширение зрачков;
  • тахипноэ;
  • тахикардия.

Статья прочитана 2 829 раз(a).

Этиология

Среди причин:

  • внутричерепные процессы (сосудистые заболевания, воспалительные, объёмные образования);
  • кислородная недостаточность мозга – гипоксия (острые заболевания лёгких, сердечно-сосудистой системы и крови, при недостаточности кислорода во вдыхаемом воздухе – гипоксическая гипоксия);
  • изменения обмена веществ (заболевания эндокринной системы – сахарный диабет, тиреотоксикоз, при состояниях, вызывающих потерю электролитов, воды.);
  • экзогенные и эндогенные интоксикации.

Осложнения

Главным осложнением после пережитой комы является нарушение регуляторных функций ЦНС. Впоследствии нередко возникает рвота, которая может попасть в дыхательные пути, и застой мочи, что чревато разрывом мочевого пузыря. Осложнения касаются и головного мозга. Часто кома приводит к нарушениям дыхания, отеку легких и остановке сердца. Нередко данные осложнения приводят к биологической смерти.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *