Как классифицируют кровотечения по Форесту

В целях установления более точного диагноза медики исследуют желудочно-кишечный тракт с помощью фиброгастроскопии. Если обнаружено кровотечение, необходимо установить, насколько оно опасно, нужно ли принимать срочные меры. Благодаря классификации кровотечения по Форесту можно дифференцировать крайне опасные состояния и мало опасные. Четкая система позволяет описать специфику патологии и изменения в развитии, произошедшие с момента предыдущего эндоскопического исследования.

Как осуществляется диагностирование

Кровотечение, если оно присутствует, классифицируют по разным признакам — по этиологии, по степени тяжести, по размеру патологии и другие признаки. Врач по фамилии Форрест с командой создала единую систему описания патологий желудка и двенадцатиперстной кишки и разработала протокол, который до сих пор заполняют после проведения ФГДС. Существует несколько модификаций этой классификации. Их разработали в последние 2 десятилетия. Но в основе классификации все так же 3 основных пункта.

Сама диагностика включает в себя: сбор анамнеза, исследование крови в лабораторных условиях, проведение инструментального обследования.

Преимущества метода

Считается, что классификация Форест наиболее информативная. Эта методология используется сейчас по всему миру. С помощью гастрофиброскопии система четко позволяет визуализировать, что происходит с язвой, и понять, какое лечение назначать. Медики в любой точке мира могут прочитать болезнь и принять решение.

Еще одно преимущество классификации — возможность сразу оценить степень риска повторного кровотечения, возможность превентивного лечения.

Показания к проведению

Явными диагностическими показаниями к проведению фиброгастродуоденоскопии являются:

  • уточнение локализации и распространенности патологии;
  • дифференциальная диагностика;
  • биопсия патологии (уточняется вид язвы или онкологии).

Кроме диагностических, еще есть терапевтические показания. К основным терапевтическим показаниям относятся:

  • Удаление онкологии небольших размеров.
  • Остановка опасного кровотечения (Ф1а и Ф1б).
  • Если кровотечение было не большим, но есть риск осложнений, врач может назначить операцию по резекции — удаления части желудка.

Классификация разработана лишь для эрозивно-язвенных заболеваний. Для кровотечений, вызванных разрывом слизистой желудочного перехода или раковой инфильтрацией, применять классификацию Форест нельзя. Это трактуется как врачебная ошибка, несущая последствия.

Классификация

Обнаруженное кровотечение может быть активным или остановленным. Если его нет, врач фиксирует, что оно не обнаружено. Всего выделяют 3 основные группы кровотечения по Форесту.

Forrest 1a

Найден поврежденный сосуд. Кровотечение интенсивное. Необходимо остановить кровь, иначе пульс будет падать, и начнет страдать гемодинамика сердца. В таких случаях показана хирургия. Угроза осложнений почти 80%. Высок также процент летальности в послеоперационный период.

Forrest 1b

Множественные мелкие кровотечения. Повреждены капилляры. В случае диффузного просачивания крови эффективна как метод гемостаза, электрокоагуляция. Угроза рецидива около 10%. С помощью электрокоагуляции угрозу предотвращают и назначают больному постельный режим на несколько дней.

Осложнения при этих видах — Forrest 1А и 1B — встречаются более чем в половине случаев.

Forrest 2a

На экране эндоскопа обнаружен недавно кровоточащий сосуд. Есть риски повторного обострения язвы и потери крови. Вторая группа устанавливается, когда обнаружены признаки недавнего кровотечения. Часто возникают сомнения насчет этой группы. Чтобы их не возникало, принято ставить диагноз с помощью эндоскопа, когда во время осмотра обнаруживаются стигмы в полости желудка. Стигмы — это кровоподтеки.

Forrest 2b

Обнаружен тромб — сгусток. При обнаружении тромба до 1998 г. считалось, что опасности нет. Больному ничего не назначали. Но проведенное в 1998 г. Д. Лоу исследование показало, что тромб-сгусток часто только прикрывает поврежденный эрозированный сосуд. Поэтому препараты антикоагулянты все-таки нужны.

Forrest 2c

Обнаружено черное дно язвы. В язве обнаруживается слой солянокислого гематина. Гематин — продукт окисления гемоглобина, содержащегося в крови. Значит, небольшая потеря эритроцитов была, но угрозы летального исхода нет. Прогноз благоприятный. Лечение назначается консервативное.

Forrest 3

Язва с чистым дном — это Forrest 3. Диагноз означает, что источник кровопотерь не выявлен. При морфологическом исследовании участков таких язв стало ясно, что белое дно может кровоточить. Эрозированный сосуд из-за фибрина не виден во время осмотра. Фибрин это белок, участвующий в процессе сворачивания (коагуляции) крови. Но капельное кровотечение там может присутствовать.

Противопоказания

Противопоказания разделяют на абсолютные и относительные. К абсолютным, т. е. к тем, при которых однозначно нельзя проводить диагностику, относят:

  • наличие бронхиальной астмы у больного;
  • эпилепсию с частыми припадками;
  • атлантоаксиальный подвывих — травма шейного отдела позвоночника.

А также никогда не проводят ФГДС при опухоли пищевода или сильном его ожоге.

Относительные противопоказания такие:

  • ишемическая болезнь;
  • воспалительные заболевания ротовой полости, глотки, пищевода или дыхательных путей;
  • аневризма аорты и др.

Диагностика в этих случаях будет проводиться в тот период, когда у больного начнется ремиссия. Либо диагностику придется проводить иными способами, если пациент не хочет подвергаться опасному для него исследованию.

Дополнительные исследования

Кроме ФГДС врачу-гастроэнтерологу понадобятся и другие данные о самочувствии пациента. Четкий диагноз будет установлен после нескольких поэтапных исследований. Врачу необходимо, чтобы показания дополняли друг друга и создавали общую картину.

Необходимо комплексное исследование всего организма.

  • Исследование состава крови пациента. Нужен биохимический анализ крови.
  • Состава мочи.
  • История болезни (анамнез), а также информация о наличии иных заболеваний.
  • МРТ-диагностика всех внутренних органов.

Если наблюдаются вялость, бледность, помутнение сознания — это явные признаки кровопотери, у больного обязательно контролируют артериальное давление и гемодинамику сердца. Тем, у кого диагностировано какое-либо заболевание сердца, проводят фиброгастроскопию под наблюдением опытного кардиолога.

Как останавливается язвенное кровотечение

Язвенное кровотечение чревато потерей гемоглобина, ухудшением кислородообмена в тканях, снижением пульса и другими следствиями. Одна из задач врача во время эндоскопии — стабилизировать гемостаз, чтобы кровь не просачивалась в ЖКТ.

Методы гемостатического воздействия различны. Популярны механические, электротермические и химические методы. Самый эффективный гемостаз — это инъекционный эндоскопический. С помощью эндоскопа вводится в подслизистую рядом с язвой химический препарат, способный быстро остановить пульсацию крови. Для этого используется 1% адреналин, смешанный с физраствором.

Резекция желудка

Если установлен тип F1a — пульсирующая струя, кровь быстро заполняет ЖКТ. В некоторых случаях нельзя допускать самолечения. Нужно немедленно вызвать скорую. Гигантские язвы, которые более 2,5-3 см в диаметре, и пептические оперируются в срочном порядке.

Тактика хирургов при подготовке к операции состоит из трех пунктов:

  • Определения группы по Форресту.
  • Осуществление ранней эндоскопии, при которой определяется уровень повреждений слизистой и степень риска.
  • Определение объема и сроков операции. Определяется, какая нужна резекция: дистальная резекция, проксимальная, или гастрэктомия.

В тех случаях, когда язва опасна, и есть риск повторного интенсивного кровотечения, назначается плановая дистальная резекция желудка. Операция не вызывает опасений. В ее ходе удаляется 2/3 органа, привратник. Оставшуюся культю соединяют с тонкой кишкой либо с двенадцатиперстной. Проведение операции возможно лишь после полной остановки кровотечения.

Тотальная резекция или гастрэктомия с резекцией — это удаление более чем 90% тканей органа. Назначается после эндоскопии тогда, когда наблюдались повторные изъязвления, были потеряны большие объемы крови, найден стеноз привратника.

  • Регулон для остановки кровотечения
  • Кровотечение пищевода
  • Первая помощь при смешанном кровотечении
  • Как лечить появление сгустков крови в кале у взрослого человека и почему может быть стул женщин (мужчин) с кровавыми следами без боли

Признаки желудочно-кишечного кровотечения (ЖКК)

Кровотечения из язвенных образований верхних отделов органов пищеварения, к которым относится пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка, составляет более 70% из числа всех кровотечений пищеварительного тракта. Длительность и интенсивность патологического процесса зависит от заболевания, приведшего к нарушению целостности сосуда, и общего состояния организма.

К симптомам ЖКК относятся:

  • слабость, сонливость;
  • головокружение, мелькание «черных точек» перед глазами;
  • снижение уровня артериального давления, учащение пульса, боль в области сердца;
  • бледные, холодные кожные покровы;
  • жажда;
  • рвота алой кровью (при интенсивном кровотечении), «кофейной гущей» (при умеренном кровотечении);
  • стул «мелена», кал черного цвета (через несколько часов от начала кровопотери).

При первичном кровотечении летальный исход составляет не более 10% и чаще встречается у пожилых больных с тяжелой сопутствующей патологией. В случае развития рецидива (повторения) патологического процесса показатели смертности возрастают до 40%, независимо от возраста и неблагоприятных прогностических факторов.

Кровотечение по форесту: классификация, симптомы, фгдс, прогноз, диагностика и лечение

Оптический аппарат и диагностический метод фиброгастродуоденоскопии помогают определить объем кровопотерь, фиксирующихся в органах верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Способствует этому именно классификация кровотечений по Форесту.

Данная градация, как вы убедитесь, довольно проста и удобна. В частности, она помогает докторам заметить все патологические изменения в сосудах (как венозных, так и артериальных), определить стадию нарушения, объем крови, который теряет пациент.

Более подробно о желудочных кровотечениях и их классификации мы поговорим с вами далее.

Противопоказания для фиброгастродуоденоскопии

Классификация язвенных кровотечений по Forrest, таким образом, применяется только на основе диагностических данных, которые были получены методом фиброгастродуоденоскопии. Результаты других исследований эта градация не может объяснять.

Противопоказания к проведению ФГДС, следовательно, делают невозможным использование классификации в отношении патологического желудочно-кишечного кровотечения отдельного пациента. К ним относится следующее:

  • Инсульт.
  • Острая стадия инфаркта миокарда.
  • Состояние агонии.

Показаниями для проведения ФГДС служит наличие в анамнезе больного следующих заболеваний:

  • язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки;
  • злокачественные формы онкологических заболеваний, при которых наблюдается распад новообразований;
  • эррозивный гастрит;
  • синдром Рандю-Ослера (наследственная патология, при которой образуются дефектные сосуды);
  • онкологические и генетические патологии кровеносной системы.

Текст научной работы на тему «значение классификации активности кровотечений по форрест в хирургии гастродуоденальных язвенных кровотечений»

9. Cella D.F. Quality of life: The concept // Journal of Palliative Care. – 1992. – VoU, №3. – P.8-13.

10. Gumaste V.V., Pithumoni C.S. Pancreatic pseudocyst // Gastroenterologist. – 1996. – Voi.4. j■.”-. P,33^3.

11. Salck M.S., Luscombe D.K. Health-related quality of life: a review // J. Drug Dev. – 1992. – V( i 5, №3. – P. 137—153.

12. Ware J.E., Sherboume C.D. The MOS 36-Item short-form health survey//Med. Care. – 1992. – Vol.30, №6. – P .473-483.

13. World Health Organization. Basic Documents. – 26th Ed. – Geneva. 1976. – P.l.

ЗНАЧЕНИЕ КЛАССИФИКАЦИИ АКТИВНОСТИ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПО ФОРРЕСТ В ХИРУРГИИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Смоленская государственная медицинская академия

В настоящее время уже не подлежит дискуссиям заключение о важности использования данных эндоскопического обследования больных с гастродуоденальными язвенными кровотечениями, когда решаются вопросы хирургической тактики. Для интерпретации эндоскопической картины предложен ряд классификаций, одной из которых – классификации ХРоггезг et а1. (1974) -придают все больше значения в отечественных хирургических клиниках. Данная классификация и ее модификации позволяют дать характеристику источнику язвенного кровотечения (табл. 1).

Таблица I. Эндоскопическая классификация активности кровотечений (по Форрест)

Обозначение Характеристика активности кровотечения

F-1 Активное кровотечение

F-1A Активно.кровоточащий сосуд в области дна или края язвы

F-ÎB Просачивание крови из-под фиксированного кровяного сгустка

F-2 Остановившееся кровотечение

F-2A Наличие тромбированного сосуда в области дна или края язвы

F-2B Наличие фиксированного кровяного сгустка без просачивания крови из-под него

F-2C Наличие гематина в области дна или края язвы

F-3 Отсутствует кровотечение или какие-либо его признаки в язве и осмотренных отделал желудочно-кишечного тракта

Цель настоящего исследования заключалась в изучении результатов лечения гастродуоденальных язвенных кровотечений в зависимости от их характеристики по классификации Форрест.

В работе анализирован материал клиники госпитальной хирургии СГМА о 206 больных с гастродуоденальными язвенными кровотечениями. Пациенты разделены па две группы: первая, состоящая из 124 (60,2%) больных с

хроническими язвами, и вторая, представленная 82 (39,8%) наблюдениями острых язв.

Активность кровотечений 1А по классификации Форрест (Р-1А) выявлена только в 5 (4,0%) случаях хронических и 5 (6,1%) случаях острых язв. Кровотечение у 7 больных удалось остановить методом эндоскопической электрокоагуляции с дополнительным орошением зоны источника кровотечения раствором адреналина, остальные 3 больных оперированы в экстренном порядке.

Одному больному с хронической язвой желудка потребовалось оперативное лечение на 2-е сутки нахождения в стационаре в связи с рецидивом кровотечения. Таким образом, группа больных с активностью кровотечения И-! А является небольшой по числу пациентов, но заслуживает особого внимания, поскольку хирург вынужден решать вопросы о необходимости выполнения экстренной операции или оперативного вмешательства в ранние сроки (у больных с хроническими язвами), чтобы хирургическим путем предупредить рецидивное кровотечение.

Активность кровотечений Б-Ш выявлена у 28 (22,6%) больных 1-й группы и у 15 (18,3%) – 2-й. Эндоскопическое лечение элёктрокоагуляцией и орошением гемостатическими растворами проведено в 23 (53,5%) случаях. Оперировано 20 (46,5%) больных, из них: экстренно – 10; срочно – 7; планово – 3. Рецидив кровотечения возник у 5 пациентов с хроническими язвами.

С целью предупреждения рецидивов кровотечения оперировано 6 больных (без летальных исходов). Общая летальность составила 9,3% (4 больных: 2 – оперированных; 2 -кооперированных). Наши наблюдения позволяют заключить, что в случаях острых язв с активностью кровотечений И-Ш являются целесообразными, эндоскопическое лечение и последующий эндоскопический контроль за надежностью гемостаза; в случаях хронических язв – после эндоскопического гемостаза оправданы оперативные вмешательства, в зарубежной литературе называемые ранними изби рател ьными.

Больные с активностью кровотечений Р-2А и Р-2В составили единую группу. В нее включены 95 (46,0%) пациентов. Рецидивы кровотечений отмечены у 19 (20%) больных, 16 из них экстренно оперированы. Учитывая высокую частоту рецидивных кровотечений, в случаях установления активности кровотечения Р-2А и Р-2В целесообразно использовать алгоритмы прогнозирования рецидивных кровотечений для того, чтобы у болт ных с угрозой рецидивов кровотечений своевременно поставить показания к операции (в случаях хронических язв) или повторно провести эндоскопическое лечение (в случаях острых язв).

Такая тактика представляется наиболее целесообразной, поскольку, по имеющимся у нас данным, из 16 больных, оперированных по поводу рецидивов кровотечений, умерли 5 (Причина смерти: постгеморрагическая анемия – 4; инфаркт миокарда – 1); часто развивались послеоперационные осложнения (у 12 – 35,5% от общего числа оперированных в группе с активностью кровотечений Р-2А и Рг2В).

Активность кровотечений Р-2С выявлена у 14 (6,8%) больных. Рецидивы кровотечений у них не наблюдались, во всех случаях проводилось консервативное лечение, больные выздоровели. Пациенты с хроническими язвами по разным мотивам отказались от плановых операций.

Активность кровотечений И-З отмечена у 44 (21,4%) больных. Рецидивы кровотечений у них также не наблюдались. В 8 случаях хронических язв выполнены плановые операции без летальных исходов.

Таким образом, анализ клинического материала Позволяет заключить, что эндоскопическая классификация активности кровотечений по Форрест дает возможность распределить больных дифференцированно на группы в зависимости от степени устойчивости гемостаза, что является существенным для выбора

по ¡-дующей хирургической тактики. Активность кровотечении, установлен;;^ согласно рассматриваемой классификации, коррелирует с частотой рецидивов язи ¿иных кровотечений и исходами лечения.

КАУДАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ У БОЛЬНЫХ ВЫСОКОГО РИСКА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЯХ

В.Н.Минченкова, Ю.И.Артамонов, Д.А.Тимашков

Смоленская государственная медицинская академия

Выбор вида регионарного обезболивания у пациентов старшей возрастной группы, страдающих выраженной сопутствующей патологией, является актуальной проблемой.

Фармакологическая десимпатизация, большой объем инфузионной терапии, применение симпатомиметиков могут увеличивать частоту периоперационных осложнений у данной категории больных. Имеются сообщения (Ростомашвили Е.Т. и соавт., 2001), свидетельствующие о лучшей гемодинамической стабильности при применении каудальной эпидуральной анестезии. Это достигается медленным поступлением местного анестетика из крестцового канала и медленным развитием симпатического блока.

Учитывая указанное достоинство каудальной анестезии, мы использовали данный вид обезболивания у 18 больных в возрасте от 66 до 92 лет при операциях на нижних конечностях – ампутациях конечностей по поводу диабетической и атеросклеротической гангрены (14) и фиксирующих операциях по поводу переломов .(4). Длительность операций в среднем составила 74 минуты.

Все больные имели выраженную сопутствующую патологию, соответственно которой 11 из них отнесены к III классу ASA, 7 – к IV классу ASA.

Каудальная анестезия выполнялась 1,5%-раствором лидокаина в объеме от 35 до 40 мл, у 8 больных – с добавлением 0,1 мг феитанила. Все анестезии проводились с сохранением спонтанного дыхания и седацией реланиумом (0,1 мг/кг). Инфузионная терапия предусматривала введение от 400 до 800 мл кристаллоидов.

В каждом случае развился сегментарный блок до Тп с достаточным уровнем сенсорного и моторного блоков. Отмечалось умеренное снижение систолического артериального давления в среднем на 12,6% и снижение частоты сердечных сокращений на 10%. У 3 пациентов наблюдалось снижение артериального давления на 30% от исходного уровня. Функция внешнего дыхания не нарушалась.

Длительность анестезии составила от 1,5 до 2,5 (с фентанилом) часов. В послеоперационном периоде отмечена аналгезия до 4 часов, что позволило уменьшить дозу вводимых наркотических анальгетиков. К побочным действиям каудальной аналгезии следует отнести затруднения мочеиспускания, которые наблюдались у 4 больных.

Таким образом, проведение каудальнаой анестезии показано с целью обезболивания при операциях на нижних конечностях у больных со сниженными резервами сердечно-сосудистой системы.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *